Cele leczenia astmy i podstawy terapii

Astma to przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, w której dochodzi do nadreaktywności oskrzeli, skurczu mięśniówki gładkiej i nadmiernej produkcji śluzu. Objawia się napadami duszności, świszczącym oddechem, kaszlem i uczuciem ścisku w klatce piersiowej. Leczenie ma dwa główne cele:

• kontrolę objawów na co dzień (aby pacjent mógł normalnie funkcjonować),
• zapobieganie zaostrzeniom, przebudowie dróg oddechowych i utracie czynności płuc.

Współczesne wytyczne (GINA 2024/2025) podkreślają, że stosowanie samego leku doraźnego (SABA) nie jest zalecane. Każdy dorosły i nastolatek z astmą powinien otrzymać leczenie zawierające glikokortykosteroid wziewny (GKS), najlepiej w schemacie pozwalającym używać ICS-formoterolu także doraźnie.

Rodzaje leków na astmę: kontrolujące i doraźne

Leki stosowane w astmie dzielimy na dwie grupy:

Leki kontrolujące (ang. controllers)

Redukują przewlekły stan zapalny i zmniejszają skłonność oskrzeli do skurczu. Stosowane regularnie, zwykle codziennie. Do tej grupy należą:

• GKS wziewne (ICS) – podstawa terapii.
• Beta2-mimetyki długo działające (LABA) – zawsze w połączeniu z ICS.
• Leki cholinolityczne długo działające (LAMA) – dodatek w wybranych przypadkach.
• Antagoniści leukotrienów (LTRA) – alternatywa/dodatek, zwłaszcza przy alergii lub astmie wysiłkowej.
• Leki biologiczne – przy ciężkiej astmie opornej na standardowe leczenie.

Leki doraźne (ang. relievers)

Szybko łagodzą objawy skurczu oskrzeli. Obecnie preferowanym lekiem doraźnym dla większości dorosłych i nastolatków jest połączenie ICS z formoterolem (np. budesonid–formoterol) stosowane w razie objawów. Alternatywnie używa się SABA (salbutamol) – zwykle razem z dawką ICS, jeśli nie stosuje się terapii SMART.

Glikokortykosteroidy wziewne (GKS/ICS) – fundament leczenia astmy

ICS to najskuteczniejsze leki kontrolujące zapalenie w astmie. Zmniejszają częstość zaostrzeń, poprawiają kontrolę objawów i czynność płuc. Stosowane przez inhalację działają miejscowo w drogach oddechowych, ograniczając działania ogólnoustrojowe.

Najczęściej stosowane substancje

• Budezonid
• Flutykazon (propionian lub furoinian)
• Beklometazon
• Mometazon
• Cyklezonid

Dawkowanie i formy

ICS występują w różnych inhalatorach (pMDI – ciśnieniowe, DPI – proszkowe, SMI – z miękką mgiełką). Dawkę dobiera się do nasilenia astmy: mała, średnia lub duża dawka. W praktyce dąży się do najmniejszej skutecznej dawki zapewniającej kontrolę.

Działania niepożądane i jak im zapobiegać

• miejscowe: chrypka, pleśniawki jamy ustnej – płukać usta po inhalacji, stosować spejser przy pMDI;
• rzadkie ogólnoustrojowe przy dużych dawkach: niewielki wpływ na gospodarkę wapniową, oczy lub wzrost u dzieci – kontrolować dawkę, regularnie oceniać wzrastanie u dzieci.

Beta2-mimetyki: SABA i LABA

SABA – krótko działające beta2-mimetyki

Salbutamol i terbutalina działają szybko, rozszerzając oskrzela i znosząc duszność. Użyteczne w napadzie, przed wysiłkiem lub w zaostrzeniach. Samo stosowanie SABA bez ICS zwiększa ryzyko zaostrzeń, dlatego należy je łączyć z leczeniem przeciwzapalnym.

LABA – długo działające beta2-mimetyki

Formoterol i salmeterol zapewniają dłuższy efekt rozkurczowy. LABA nie wolno stosować w monoterapii w astmie – zawsze w skojarzeniu z ICS, aby nie maskować zapalenia i nie zwiększać ryzyka zaostrzeń. Formoterol ma szybki początek działania, dzięki czemu nadaje się również jako lek doraźny w połączeniu z ICS (patrz: terapia SMART).

Terapia SMART/MART (ICS-formoterol jako lek podtrzymujący i doraźny)

SMART (Single Maintenance And Reliever Therapy) – znana także jako MART – to strategia, w której pacjent używa tego samego inhalatora zawierającego ICS + formoterol zarówno codziennie (leczenie podtrzymujące), jak i doraźnie przy objawach. Ten schemat:

• zmniejsza liczbę zaostrzeń w porównaniu z innymi strategiami,
• upraszcza leczenie (jeden inhalator, spójna logika „ten sam lek na co dzień i w razie potrzeby”),
• zapewnia natychmiastowe podanie ICS przy pierwszych objawach.

Nie wszystkie połączenia ICS/LABA nadają się do SMART – musi zawierać formoterol (szybki początek działania). Lekarz określa maksymalną dobową liczbę dawek doraźnych i zalecaną dawkę podtrzymującą.

Leki cholinolityczne: SAMA i LAMA

SAMA – krótko działające

Ipratropium bywa stosowane doraźnie, zwykle w zaostrzeniach (w połączeniu z SABA) lub u pacjentów, którzy nie tolerują beta2-mimetyków.

LAMA – długo działające

Tiotropium (oraz inne LAMA) może być dodane do ICS/LABA u dorosłych i młodzieży, gdy kontrola jest niewystarczająca. Poprawia czynność płuc i zmniejsza objawy, ale jego efekt przeciwzaostrzeniowy jest mniejszy niż zwiększenie dawki ICS lub przejście na SMART.

Antagoniści leukotrienów (LTRA)

Montelukast i zafirlukast hamują działanie leukotrienów – mediatorów zapalenia w astmie. Mogą być:

• alternatywą dla małych dawek ICS u części pacjentów (np. z dominującym alergicznym nieżytem nosa),
• dodatkiem do ICS u chorych z astmą wysiłkową, aspirynową lub nietolerancją ICS.

Bezpieczeństwo: Montelukast może wywołać rzadkie, ale istotne działania neuropsychiatryczne (np. zaburzenia snu, zmiany nastroju). Pacjenta należy poinformować o możliwych objawach i w razie ich wystąpienia skontaktować się z lekarzem.

Leki biologiczne w ciężkiej astmie

U ok. 3–10% pacjentów astma pozostaje ciężka mimo optymalnego leczenia wziewnego i modyfikacji czynników ryzyka. Wtedy rozważa się leczenie biologiczne ukierunkowane na konkretne szlaki zapalne:

• Anty-IgE (omalizumab) – dla astmy alergicznej z podwyższonym IgE i częstymi zaostrzeniami.
• Anty-IL-5 (mepolizumab, reslizumab) i anty-IL-5R (benralizumab) – dla fenotypu eozynofilowego.
• Anty-IL-4Rα (dupilumab) – wpływa na szlak IL-4/IL-13; pomocny także przy współistniejącym AZS lub polipach nosa.
• Anty-TSLP (tezepelumab) – działa wyżej w kaskadzie zapalnej; skuteczny w szerszym spektrum fenotypów.

Lek biologiczny dobiera się na podstawie fenotypu/biomarkerów (eozynofile we krwi, FeNO, IgE), częstości zaostrzeń, współchorobowości i odpowiedzi na wcześniejsze leczenie. Terapia jest podskórna lub dożylna, zwykle co 2–8 tygodni, z okresową oceną skuteczności. Celem jest ograniczenie zaostrzeń i minimalizacja użycia sterydów ogólnych.

Sterydy ogólnoustrojowe: kiedy i dlaczego należy je ograniczać

Prednizon/prednizolon doustnie lub metyloprednizolon dożylnie stosuje się krótko w umiarkowanych i ciężkich zaostrzeniach. Długotrwałe stosowanie w astmie przewlekłej jest obecnie niezalecane ze względu na liczne działania niepożądane: osteoporoza, cukrzyca, nadciśnienie, zaćma, jaskra, przyrost masy ciała, zaburzenia nastroju i zwiększone ryzyko infekcji. U chorych uzależnionych od sterydów doustnych celem jest odstawienie lub maksymalna redukcja dawki, często dzięki lekom biologicznym.

Inne leki: kiedy rozważa się ich użycie

• Kromony (kromoglikan sodu, nedokromil) – dawniej popularne, dziś rzadko stosowane z powodu mniejszej skuteczności.
• Teofilina – o skromnej skuteczności i wąskim indeksie terapeutycznym; zwykle unika się z powodu ryzyka działań niepożądanych i interakcji.
• Makrolidy (np. azytromycyna) – rozważane w wybranych fenotypach astmy przewlekłej z nawracającymi zaostrzeniami, po wykluczeniu przeciwwskazań; decyzja specjalistyczna.
• Immunoterapia alergenowa – nie jest „lekiem na astmę”, ale u pacjentów z IgE-zależną alergią może zmniejszać objawy i zapotrzebowanie na leki; kwalifikacja w ośrodkach alergologicznych.

Leczenie zaostrzeń astmy

Zaostrzenie to nagłe nasilenie objawów i spadek czynności płuc. Sygnały alarmowe: narastająca duszność, trudności w mówieniu, ograniczenie aktywności, spadek wartości PEF/FEV1.

Doraźne postępowanie (w zależności od planu leczenia)

• ICS-formoterol doraźnie – wielokrotne dawki wg zaleceń (SMART).
• Jeśli brak ICS-formoterolu: SABA powtarzane dawki, zwykle z dodatkiem ikratropium w poważniejszych napadach.
• Krótki kurs sterydu doustnego (np. prednizon 3–5 dni) przy umiarkowanym/ciężkim zaostrzeniu – decyzja lekarska.
• Tlenoterapia, nebulizacje i leczenie w warunkach szpitalnych przy ciężkich napadach.

Po zaostrzeniu konieczny jest przegląd leczenia: technika inhalacyjna, adherencja, czynniki wyzwalające, ewentualna eskalacja terapii (np. przejście na SMART, dodanie LAMA, ocena do leczenia biologicznego).

Leczenie astmy u dzieci i w ciąży

Dzieci

• ICS są bezpieczne i skuteczne w dawkach pediatrycznych; monitorować wzrost i używać najniższej skutecznej dawki.
• Montelukast bywa wygodny (tabletki do rozgryzania) w astmie wysiłkowej/alergicznej, ale wymaga czujności pod kątem działań neuropsychiatrycznych.
• U najmłodszych preferuje się komory inhalacyjne (spejsery) i maski; nebulizacja w razie potrzeby.

Ciąża

• Kontrola astmy w ciąży jest kluczowa dla zdrowia matki i płodu. ICS (np. budezonid) mają dobry profil bezpieczeństwa.
• SABA doraźnie i LABA w połączeniu z ICS są akceptowane, jeśli są wskazania.
• Sterydy ogólne w krótkich kursach tylko w razie konieczności (zaostrzenia).

Technika inhalacyjna, adherencja i urządzenia

Nawet najlepszy lek nie zadziała, jeśli nie dotrze do oskrzeli. Błędy techniczne i nieregularność przyjmowania są najczęstszą przyczyną „nieskuteczności” terapii.

Urządzenia inhalacyjne

• pMDI (aerozol ciśnieniowy) – wymaga koordynacji wdech–uwolnienie dawki; warto używać spejsera.
• DPI (proszkowy) – aktywowany szybkim, głębokim wdechem; nie wymaga spejsera.
• SMI (miękka mgiełka) – dłuższy czas aerozolu; łatwiejszy dla niektórych pacjentów.
• Nebulizator – przydatny w zaostrzeniach, u małych dzieci lub seniorów.

Jak poprawić skuteczność terapii

• Poproś personel medyczny o pokaz techniki inhalacyjnej i jej regularną korektę.
• Używaj aplikacji/przypomnień; trzymaj inhalator doraźny zawsze przy sobie.
• Po ICS płucz usta i myj zęby przed snem, jeśli to możliwe.
• Miej pisemny plan postępowania (kiedy zwiększyć dawki, kiedy szukać pomocy).

Działania niepożądane i bezpieczeństwo

Większość leków wziewnych ma korzystny stosunek korzyści do ryzyka. Najważniejsze kwestie bezpieczeństwa:

• ICS: chrypka, pleśniawki – prewencja jak wyżej; przy dużych dawkach monitorowanie długoterminowe.
• SABA i LABA: drżenia, kołatanie serca – zwykle przemijające; nadużywanie SABA zwiększa ryzyko zaostrzeń.
• LAMA/SAMA: suchość w ustach, rzadziej zatrzymanie moczu u predysponowanych.
• LTRA: rzadkie zaburzenia nastroju/snu – natychmiastowa konsultacja przy objawach.
• Sterydy ogólne: liczne działania systemowe – stosować tylko, gdy konieczne, jak najkrócej.
• Leki biologiczne: reakcje w miejscu wstrzyknięcia, bóle głowy; rzadko reakcje alergiczne – monitorowanie we wprowadzaniu terapii.

Zawsze informuj lekarza o innych przyjmowanych lekach i suplementach (możliwe interakcje, np. teofilina, makrolidy).

Najczęstsze błędy pacjentów z astmą

• Używanie wyłącznie SABA bez leczenia przeciwzapalnego.
• Nieprawidłowa technika inhalacji (brak spejsera przy pMDI, zbyt słaby wdech przy DPI).
• Samodzielne odstawienie ICS po poprawie bez konsultacji.
• Brak planu działania na zaostrzenia i zbyt późne szukanie pomocy.
• Niewłaściwe przechowywanie i brak kontroli liczby dawek w inhalatorze.
• Ignorowanie czynników wyzwalających (dym tytoniowy, alergeny, GERD, otyłość, ekspozycja zawodowa).

FAQ: najczęstsze pytania o leki na astmę

Czy sterydy wziewne są bezpieczne?

Tak, ICS stosowane wziewnie w zalecanych dawkach są bezpieczne i znacznie zmniejszają ryzyko zaostrzeń. Działania miejscowe (chrypka, pleśniawki) można ograniczyć płukaniem ust i właściwą techniką.

Czy inhalatory „uzależniają”?

Nie. Konieczność częstego używania leku doraźnego świadczy o niedostatecznej kontroli choroby, a nie o uzależnieniu. W takiej sytuacji konieczna jest korekta leczenia (np. dodanie/eskalacja ICS, przejście na SMART).

Czy można odstawić leki, gdy nie mam objawów?

Decyzję o redukcji lub odstawieniu podejmuje lekarz po co najmniej 3 miesiącach dobrej kontroli. Zwykle redukuje się stopniowo dawkę ICS, monitorując objawy i PEF/FEV1. Nagłe odstawienie zwiększa ryzyko zaostrzeń.

Co wybrać: SABA czy ICS-formoterol jako lek doraźny?

Wytyczne preferują ICS-formoterol doraźnie u dorosłych i nastolatków, ponieważ zmniejsza ryzyko zaostrzeń. Jeśli stosujesz SABA, rozważ przyjęcie dawki ICS przy każdym użyciu SABA lub przejście na strategię SMART po konsultacji.

Czy leki biologiczne „leczą” astmę?

Nie „leczą” przyczyny, ale skutecznie zmniejszają zapalenie w określonych fenotypach ciężkiej astmy, ograniczają zaostrzenia i zużycie sterydów ogólnych. Kwalifikacja wymaga oceny specjalisty i biomarkerów.

Czy są suplementy lub diety leczące astmę?

Brak dowodów, by suplementy zastępowały leki. Zdrowy styl życia (aktywność, prawidłowa masa ciała, unikanie dymu tytoniowego, kontrola alergii) wspiera leczenie, ale nie zastępuje farmakoterapii.

Podsumowanie

Leczenie astmy opiera się na glikokortykosteroidach wziewnych, często łączonych z LABA, z preferencją dla strategii SMART (ICS-formoterol) jako leku podtrzymującego i doraźnego. W razie potrzeby dodaje się LAMA lub LTRA, a w ciężkiej, opornej astmie sięga po leki biologiczne. Sterydy ogólnoustrojowe powinny być zarezerwowane głównie dla zaostrzeń i stosowane jak najkrócej. Kluczem do sukcesu są: właściwa technika inhalacyjna, regularność, unikanie czynników wyzwalających i stała współpraca z lekarzem.

Jeśli masz wrażenie, że Twoje leczenie nie działa, często sięgasz po lek doraźny lub niedawno przebyłeś zaostrzenie, porozmawiaj z lekarzem o modyfikacji terapii – być może skorzystasz na przejściu na SMART, dodaniu LAMA albo kwalifikacji do leczenia biologicznego.