Co to jest cholesterol? LDL, HDL, nie-HDL, apoB i trójglicerydy

Cholesterol to tłuszczowa cząsteczka niezbędna do budowy błon komórkowych i hormonów. Krąży we krwi związany z lipoproteinami. Kluczowe skróty:

• LDL (tzw. „zły” cholesterol) – przenosi cholesterol do tkanek i ścian naczyń. Jego nadmiar napędza miażdżycę. To najważniejszy parametr do obniżenia.
• HDL („dobry” cholesterol) – sprząta cholesterol ze ścian naczyń. Samo podnoszenie HDL lekami nie poprawia wyników zdrowotnych, ale niski HDL bywa markerem ryzyka.
• Nie-HDL = cholesterol całkowity – HDL. Obejmuje wszystkie „aterogenne” cząsteczki (LDL, VLDL i inne). To przydatny cel, szczególnie gdy trójglicerydy są podwyższone.
• apoB – białko „znacznik” każdej aterogennej cząstki. Im wyższe apoB, tym więcej cząstek odkładających cholesterol. Coraz częściej używane jako dokładniejszy cel terapii.
• Trójglicerydy (TG) – inny rodzaj tłuszczów. Bardziej zależą od diety, masy ciała i alkoholu. Bardzo wysokie TG (>500 mg/dl) zwiększają ryzyko zapalenia trzustki.

Jednostki: w Polsce często używa się mg/dl. Przeliczenia: cholesterol [mmol/l] = mg/dl × 0,0259; trójglicerydy [mmol/l] = mg/dl × 0,0113.

Kiedy i jak badać lipidogram?

• U dorosłych: pierwszy lipidogram najpóźniej ok. 20.–30. r.ż. Następnie co 3–5 lat, częściej przy czynnikach ryzyka (nadciśnienie, cukrzyca, palenie, otyłość, dodatni wywiad rodzinny) lub po 40. r.ż.
• Na czczo czy nie? Do oznaczenia cholesterolu nie trzeba być na czczo. Jeśli jednak trójglicerydy są istotnie podwyższone lub wynik budzi wątpliwości, powtórz badanie po 10–12 h postu.
• Po wprowadzeniu zmian (dieta/lek): kontrolny lipidogram po 4–12 tygodniach, potem co 3–12 miesięcy, zależnie od ryzyka.
• Przed farmakoterapią warto zbadać: TSH (tarczyca), glikemię/HbA1c (cukrzyca), ALT/AST (wątroba), kreatyninę/eGFR (nerki).

Osobom z rodzinną historią wczesnych incydentów sercowych (zawał/udar u mężczyzn <55 r.ż. lub kobiet <60 r.ż.) zaleca się wcześniejszy i częstszy screening.

Jak interpretować wynik: wartości docelowe krok po kroku

Im wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe, tym niższy docelowy LDL. Europejskie wytyczne (ESC/EAS) sugerują:

• Bardzo wysokie ryzyko (przebyty zawał/udar/choroba wieńcowa, cukrzyca z powikłaniami, przewlekła choroba nerek w zaawansowaniu): LDL < 55 mg/dl i ≥50% redukcji od wartości wyjściowej. Po bardzo niedawnym incydencie naczyniowym rozważa się < 40 mg/dl.
• Wysokie ryzyko: LDL < 70 mg/dl.
• Umiarkowane ryzyko: LDL < 100 mg/dl.
• Niskie ryzyko: LDL < 116 mg/dl (ale im niżej, tym lepiej).

Gdy trójglicerydy są wysokie lub gdy dostępne jest apoB, można użyć celów pomocniczych: apoB < 65 mg/dl (bardzo wysokie ryzyko), < 80 mg/dl (wysokie), < 100 mg/dl (umiarkowane). Dla nie-HDL: < 85 mg/dl (bardzo wysokie), < 100 mg/dl (wysokie), < 130 mg/dl (umiarkowane).

Ocenę ryzyka u osób bez rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej wykonuje się narzędziami takimi jak (dostosowany do populacji europejskich).

Przyczyny wysokiego cholesterolu (pierwotne i wtórne)

Pierwotne (genetyczne)

Hipercholesterolemia rodzinna (FH) – mutacje zwiększające LDL od urodzenia. Podejrzewaj, jeśli LDL ≥ 190 mg/dl u dorosłego lub ≥ 160 mg/dl u dziecka, w rodzinie wczesne zawały/udary, występują żółtaki ścięgniste lub obwódka rogówkowa przed 45. r.ż. Wymaga intensywnej terapii i badań krewnych (tzw. kaskadowych).

Wtórne (nabyte)

• Dieta bogata w tłuszcze nasycone i trans, nadmiar kalorii, niska podaż błonnika.
• Niedoczynność tarczycy, zespół nerczycowy, przewlekła choroba nerek, cholestatyczne choroby wątroby.
• Cukrzyca, otyłość trzewna, alkohol (zwłaszcza w nadmiarze – podnosi TG).
• Leki: glikokortykosteroidy, retinoidy, niektóre diuretyki tiazydowe, beta‑blokery starszej generacji, cyklosporyna, takrolimus, niektóre leki antyretrowirusowe, progestageny androgenne.
• Ciąża (fizjologiczny wzrost cholesterolu – odwracalny po porodzie).

Plan działania krok po kroku

Krok 1. Zbadaj punkt wyjścia i ryzyko

• Wykonaj lipidogram (cholesterol całkowity, LDL, HDL, TG). Rozważ apoB, gdy dostępne.
• Oceń czynniki wtórne: TSH, glukoza/HbA1c, ALT/AST, kreatynina/eGFR, wywiad lekowy, alkohol.
• Wylicz ryzyko 10‑letnie (np. SCORE2) i ustal cel LDL odpowiedni dla Twojego poziomu ryzyka.

Krok 2. Modyfikacje stylu życia (podstawa terapii)

Zmiany żywieniowe i stylu życia działają szybko (często w 4–12 tygodni). Najsilniejsze, oparte na dowodach interwencje:

• Ogranicz tłuszcze nasycone i trans; zastąp je nienasyconymi (oliwa, rzepak, orzechy, nasiona, awokado, tłuste ryby). Zamiana 5% energii z tłuszczów nasyconych na wielonienasycone może obniżyć LDL o ~10%.
• Błonnik rozpuszczalny 5–10 g/d (otręby owsiane, płatki owsiane, jęczmień, nasiona lnu, rośliny strączkowe, babka jajowata) – spadek LDL o 5–10%.
• Sterole/stanole roślinne 2 g/d – redukcja LDL o 8–10% (jogurty, margaryny wzbogacane). Przydatne jako dodatek do diety.
• Utrata masy ciała 5–10%: LDL w dół o 5–15%, TG o 20–30%, HDL zwykle w górę.
• Aktywność fizyczna: 150–300 min/tydz. wysiłku umiarkowanego lub 75–150 min intensywnego + 2 treningi siłowe. Najsilniej obniża TG (15–30%) i poprawia HDL; LDL umiarkowanie.
• Ogranicz alkohol (zwłaszcza przy wysokich TG). Rzuć palenie – natychmiast zmniejszasz ryzyko sercowe.
• Sen i stres: 7–9 h snu, techniki redukcji stresu – wspierają kontrolę apetytu, glikemii i masy ciała.

Strategia „Portfolio diet”: połączenie roślinnych białek (soja, strączki), błonnika rozpuszczalnego, steroli roślinnych oraz orzechów potrafi dać sumarycznie 20–30% spadku LDL.

Krok 3. Leki – kiedy i jakie?

Leki dobiera się do poziomu ryzyka i wyjściowego LDL. Decyzję podejmuj z lekarzem.

• Statyny (atorwastatyna, rosuwastatyna): podstawa terapii. Obniżają LDL o 30–60% i wyraźnie redukują ryzyko zawałów i udarów. Wskazane m.in. przy: LDL ≥ 190 mg/dl, rozpoznanej chorobie sercowo‑naczyniowej, cukrzycy po 40 r.ż., wysokim ryzyku wg kalkulatora.
• Ezetymib: +15–20% redukcji LDL; często dodawany do statyny, gdy cel nie został osiągnięty lub przy nietolerancji wysokich dawek.
• Inhibitory PCSK9 (alirokumab, ewolokumab) oraz inclisiran: silne obniżenie LDL (o 50–60%). Rozważa się u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka lub w FH, gdy mimo statyny + ezetymibu LDL pozostaje powyżej celu.
• Kwasy bempediowe: doustnie; ~15–20% spadku LDL, zwłaszcza przy nietolerancji statyn.
• Fibraty: głównie gdy TG ≥ 500 mg/dl (profilaktyka ostrego zapalenia trzustki). W prewencji sercowej – selektywnie.
• Kwasy omega‑3 (icosapent ethyl): u osób z chorobą sercowo‑naczyniową i TG 150–499 mg/dl – zmniejszają ryzyko zdarzeń (nie wszystkie preparaty OTC mają takie działanie).

Bezpieczeństwo: działania niepożądane statyn (bóle mięśni, rzadko wzrost enzymów wątrobowych) występują u mniejszości. Kontrolne badania krwi i modyfikacja dawki zwykle rozwiązują problem. Poważne powikłania są rzadkie, a korzyści u osób z podwyższonym ryzykiem – znaczące.

Czego unikać? Czerwony ryż drożdżowy zawiera monakolinę K (podobną do lowastatyny), ale suplementy te bywają niestandardowe pod względem dawki i zanieczyszczeń; nie są zalecaną alternatywą dla bezpiecznych i kontrolowanych leków na receptę.

Krok 4. Monitorowanie i utrzymanie efektu

• Kontrolny lipidogram po 4–12 tyg. od wprowadzenia zmian, potem co 3–12 mies. (wg ryzyka i stabilności wyników).
• Monitoruj aktywność, masę ciała, ciśnienie i glikemię. To system naczyń połączonych.
• Jeśli LDL nie osiąga celu – sprawdź adherencję (regularność przyjmowania leków), dietę i dawki; rozważ dodanie kolejnych leków zgodnie z drabiną terapeutyczną.

Dieta na wysoki cholesterol – praktycznie

Co jeść częściej

• Warzywa i owoce: min. 5 porcji dziennie (warzywa mogą „nie mieć limitu”).
• Produkty pełnoziarniste: płatki owsiane, kasza jęczmienna, razowe pieczywo, brązowy ryż.
• Rośliny strączkowe: soczewica, ciecierzyca, fasola – 3–7 porcji/tydz.
• Orzechy i nasiona: 1 garść dziennie (ok. 30 g), zwłaszcza włoskie, migdały, siemię lniane.
• Tłuste ryby morskie: 2 porcje/tydz. (łosoś, makrela, śledź, sardynki).
• Tłuszcze: oliwa z oliwek, olej rzepakowy, awokado.
• Nabiał fermentowany o obniżonej zawartości tłuszczu; produkty wzbogacone w sterole/stanole – jako uzupełnienie.

Co ograniczyć

• Tłuszcze nasycone: tłuste czerwone mięso, podroby, wędliny, masło, śmietana, tłuste sery.
• Tłuszcze trans: twarde margaryny starego typu, wyroby cukiernicze z utwardzanymi tłuszczami.
• Cukry proste i alkohol (zwłaszcza przy wysokich TG).
• Smażenie w głębokim tłuszczu; wybieraj gotowanie, pieczenie, duszenie.

Przykładowy jadłospis (1 dzień)

• Śniadanie: owsianka na napoju sojowym wzbogacanym w Ca, z owocami leśnymi, łyżką siemienia i orzechami włoskimi.
• II śniadanie: jogurt naturalny 2% z otrębami owsianymi i kiwi.
• Obiad: pieczony łosoś, kasza jęczmienna, sałatka z warzyw liściastych z oliwą.
• Podwieczorek: hummus z marchewką i papryką.
• Kolacja: pełnoziarnista kanapka z pastą z awokado i gotowanym jajkiem, pomidor, rukola.

Jajka? U większości osób 1 jajko dziennie jest w porządku. Najważniejszy jest ogólny profil diety (szczególnie rodzaj tłuszczów), nie sam cholesterol pokarmowy.

Mity i fakty o cholesterolu

• „Statyny niszczą wątrobę/mięśnie” – poważne uszkodzenie wątroby jest bardzo rzadkie. Bóle mięśni zdarzają się u części pacjentów, ale zwykle ustępują po zmianie dawki/preparatu. Korzyści u osób z podwyższonym ryzykiem przewyższają ryzyka.
• „Młodzi nie muszą się martwić” – miażdżyca zaczyna się wcześnie. Lata ekspozycji na podwyższony LDL „liczą się” kumulacyjnie.
• „Dieta keto zawsze poprawia cholesterol” – u części osób, szczególnie na diecie niskowęglowodanowej bogatej w tłuszcze nasycone, LDL może znacząco wzrosnąć. Kontroluj lipidogram.
• „Suplementy załatwią sprawę” – większość suplementów nie ma dowodów na redukcję ryzyka sercowo‑naczyniowego. Skuteczne są sprawdzone leki, dieta i styl życia.
• „HDL jest tak samo ważny jak LDL” – HDL to marker, ale celujemy terapeutycznie przede wszystkim w obniżenie LDL/apoB.

Szczególne sytuacje: ciąża, dzieci, FH, choroby towarzyszące

• Ciąża i karmienie: statyny są przeciwwskazane. Preferuje się interwencje dietetyczne; w wybranych przypadkach leki wiążące kwasy żółciowe. Po zakończeniu karmienia można wrócić do pełnej terapii.
• Dzieci i młodzież: badaj lipidogram przy podejrzeniu FH lub obciążonym wywiadzie rodzinnym. Interwencje dietetyczne są podstawą; farmakoterapia (np. statyny) bywa rozważana od ok. 8–10 r.ż. w FH – zawsze specjalistycznie.
• Hipercholesterolemia rodzinna (FH): wymaga intensywnych celów LDL, często terapii skojarzonej, a czasem aferezy LDL. Zaleca się badania rodzinne (kaskadowe).
• Cukrzyca/stan przedcukrzycowy: zwykle potrzeba niższych celów LDL; kluczowa jest także kontrola glikemii i masy ciała.
• Choroba nerek/tarczycy/wątroby: lecz przyczynę wtórną równolegle z terapią lipidów; dobieraj leki bezpieczne dla danego narządu.

FAQ: najczęstsze pytania

Podsumowanie: Twoja mapa drogowa

1. Zrób lipidogram i oceń ryzyko (np. SCORE2). Ustal cel LDL/apoB.
2. Wdróż dietę o niskiej zawartości tłuszczów nasyconych, bogatą w błonnik i produkty roślinne; ruszaj się regularnie; zadbaj o sen i redukcję stresu.
3. Po 4–12 tygodniach sprawdź efekty. Jeśli potrzeba – rozpocznij lub zoptymalizuj farmakoterapię (statyna → ezetymib → PCSK9/inclisiran/kwas bempediowy).
4. Utrzymuj nawyki, kontroluj lipidogram co 3–12 miesięcy i eliminuj czynniki wtórne.

Indywidualizacja ma znaczenie. Skonsultuj plan z lekarzem lub dietetykiem – szczególnie gdy masz choroby towarzyszące, jesteś w ciąży, podejrzewasz FH lub przyjmujesz wiele leków.

Źródła i wiarygodne linki

• 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias (aktualne cele LDL): https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Dyslipidaemias-Management-of
• 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Prevention-in-Cardiovascular-Disease
• 2022 ACC Expert Consensus on Nonstatin Therapies: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2022.02.003
• ADA Standards of Care in Diabetes (lipidy u chorych na cukrzycę): https://diabetesjournals.org/care/issue
• Kalkulator SCORE2 (Europa): https://u-prevent.com/calculators/score2

Uwaga: Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje porady medycznej. Decyzje terapeutyczne zawsze podejmuj wspólnie z lekarzem, na podstawie indywidualnej oceny.