Protrombina – co to jest i za co odpowiada

Protrombina (czynnik II krzepnięcia) to białko wytwarzane w wątrobie przy udziale witaminy K. Gdy dojdzie do uszkodzenia naczynia krwionośnego, kaskada krzepnięcia aktywuje protrombinę do trombiny. Trombiną z kolei zmienia fibrynogen w fibrynę – „siatkę” stabilizującą skrzep. To dzięki temu mechanizmowi drobne skaleczenia przestają krwawić, a większe urazy nie prowadzą do nadmiernej utraty krwi.

Uproszczając: zbyt mała aktywność protrombiny wiąże się głównie z ryzykiem krwawień, a abnormalnie wysoka aktywność lub inne czynniki prozakrzepowe zwiększają skłonność do zakrzepów. Ocena kliniczna nie opiera się jednak na samym stężeniu protrombiny, lecz na badaniach funkcjonalnych całej „zewnętrznej” drogi krzepnięcia – przede wszystkim czasie protrombinowym (PT) oraz INR.

PT, INR i wskaźnik protrombinowy (Quick) – różnice, normy, znaczenie

Protrombina rzadko jest oceniana bezpośrednio. Standardem są badania oceniające funkcję tzw. drogi zewnątrzpochodnej i wspólnej krzepnięcia, na które składają się czynniki: I (fibrynogen), II (protrombina), V, VII i X.

Czas protrombinowy (PT)

To czas, w jakim krew w probówce tworzy skrzep po dodaniu odpowiednich odczynników. Wynik podawany jest w sekundach. Typowe wartości referencyjne dla dorosłych mieszczą się zwykle około 11–13,5 s, ale zakres zależy od laboratorium i metody.

INR (International Normalized Ratio)

To przeliczenie PT, które ujednolica wyniki między laboratoriami. Dzięki INR można porównywać rezultaty niezależnie od odczynników użytych w danym ośrodku.

• Osoba zdrowa, nieleczona antagonistami witaminy K: INR ≈ 0,8–1,2.
• Cel terapeutyczny przy leczeniu warfaryną/acenokumarolem (większość wskazań): INR 2,0–3,0.
• Niektóre protezy zastawek mechanicznych: INR 2,5–3,5 (o zakresie decyduje lekarz).

Wskaźnik protrombinowy (wg Quicka, „procent protrombiny”)

To historyczny sposób wyrażania aktywności układu krzepnięcia – wynik w procentach. W wielu laboratoriach norma wynosi ok. 70–120% (czasem 70–130%). Niższy procent oznacza słabszą krzepliwość. Coraz częściej klinicznie ważniejszy jest INR, zwłaszcza przy monitorowaniu terapii przeciwkrzepliwej.

Co wpływa na PT/INR

• Leki: warfaryna, acenokumarol (zwiększają INR); część antybiotyków (zaburzają florę jelitową i wchłanianie witaminy K); niektóre przeciwgrzybicze; amiodaron. Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (np. apiksaban, dabigatran, rywaroksaban) nie są monitorowane INR, choć mogą modyfikować PT – interpretacja bywa trudna.
• Wątroba: choroby miąższu wątroby i cholestaza upośledzają syntezę czynników krzepnięcia i metabolizm witaminy K – INR rośnie.
• Witamina K: jej niedobór (niedożywienie, zaburzenia wchłaniania tłuszczów, długie antybiotykoterapie) wydłuża PT/INR.
• Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), masywne krwawienia, transfuzje – mogą zaburzać PT/INR.
• Alkohol i ostre stany zapalne wątroby – często podwyższają INR.
• Ciąża: fizjologicznie stan prozakrzepowy; PT zwykle pozostaje w normie lub minimalnie się skraca.

Uwaga: każde laboratorium podaje swój zakres referencyjny. Interpretację wyniku zawsze odnosi się do norm danego labu oraz do kontekstu klinicznego.

Kiedy wykonać badanie protrombiny (PT/INR)

• Przed planowym zabiegiem chirurgicznym lub stomatologicznym (ocena ryzyka krwawień).
• Przy objawach skazy krwotocznej: łatwe siniaki, krwawienia z nosa, przedłużone krwawienie z drobnych ran, obfite miesiączki, krew w moczu lub stolcu.
• Kontrola leczenia warfaryną/acenokumarolem (monitorowanie INR).
• Choroby wątroby, żółtaczka, podejrzenie cholestazy lub niedoboru witaminy K.
• Po ekspozycji na leki mogące wpływać na krzepliwość (np. długotrwałe antybiotyki).
• U noworodków/niemowląt z podejrzeniem krwawienia z niedoboru witaminy K (po decyzji pediatry).

Objawy zaburzeń związanych z protrombiną

Gdy protrombina/aktywność drogi zewnątrzpochodnej jest zbyt niska (INR podwyższone)

• Łatwe, rozległe siniaki, wybroczyny.
• Przedłużone krwawienie po skaleczeniach, zabiegach, ekstrakcjach zębów.
• Krwawienia z nosa, krwawienia dziąseł.
• Krwiomocz, smoliste stolce lub jasnoczerwona krew w stolcu.
• U kobiet: bardzo obfite miesiączki.
• U ciężkich przypadków: krwawienia wewnętrzne, ból brzucha, osłabienie, zawroty głowy, bladość, kołatanie serca.

Gdy istnieje skłonność do nadkrzepliwości (nie zawsze z odchyleniami w PT/INR)

• Zakrzepica żył głębokich: ból, ocieplenie i obrzęk jednej kończyny (zwykle łydka/udo), nasilenie bólu przy staniu lub chodzeniu.
• Zatorowość płucna: nagła duszność, ból w klatce piersiowej nasilany oddechem, kaszel z krwią, omdlenie.
• Zakrzepy w nietypowych lokalizacjach (np. żyły jamy brzusznej) – ból brzucha, obrzęk kończyn dolnych, powiększenie obwodu brzucha.

Objawy nadkrzepliwości częściej wiążą się z innymi zaburzeniami (np. mutacjami genetycznymi, długotrwałym unieruchomieniem) niż z samym „wysokim poziomem protrombiny” w PT/INR. PT/INR to test krwawienia, a nie ryzyka zakrzepów – z wyjątkiem monitorowania leczenia antagonistami witaminy K.

Jak przygotować się do badania

• Nie jest wymagane bycie na czczo, ale unikaj obfitych, tłustych posiłków i alkoholu w dniu badania.
• Jeśli przyjmujesz warfarynę/acenokumarol – wykonuj badania zgodnie z zaleceniem lekarza (o stałej porze, najlepiej w tym samym laboratorium).
• Nie odstawiaj samodzielnie leków wpływających na krzepliwość. Skonsultuj ewentualne modyfikacje.
• Zgłoś w punkcie pobrań wszystkie przyjmowane leki, suplementy i zioła (np. dziurawiec, miłorząb, czosnek, imbir, kurkuma, witamina E).
• Jeśli Twoja dieta bogata jest w zielone warzywa liściaste (witamina K), staraj się zachować jej stałość – nagłe zmiany mogą rozregulować INR u osób na antagonistach witaminy K.

Jak interpretować wynik – najczęstsze scenariusze

Interpretacja zawsze powinna uwzględniać przyczynę badania, objawy i leki. Poniższe scenariusze mają charakter poglądowy.

1) Osoba nieleczona przeciwkrzepliwie

• INR 0,8–1,2 (lub w normie laboratorium): zwykle prawidłowy wynik. Jeśli są objawy skazy krwotocznej, lekarz może zlecić rozszerzenie diagnostyki (aPTT, płytki, fibrynogen, czynnik von Willebranda).
• INR > 1,2: wymaga analizy. Możliwe przyczyny: choroba wątroby, niedobór witaminy K (np. po antybiotykoterapii, przy biegunce i złym wchłanianiu, diecie ubogiej w tłuszcze), DIC, rzadkie wrodzone niedobory czynników. Jeśli INR jest znacząco podwyższone lub występują krwawienia – pilny kontakt z lekarzem.
• INR < 0,8: najczęściej brak istotnego znaczenia klinicznego; bywa obserwowane w stanie nadkrzepliwości lub u osób z wysokim poziomem czynnika VII. Ocenia się w kontekście klinicznym.

2) Osoba leczona warfaryną/acenokumarolem

• Docelowe INR najczęściej 2,0–3,0 (czasem 2,5–3,5). Zakres ustala lekarz zależnie od wskazania (np. migotanie przedsionków, zastawka mechaniczna, przebyta zakrzepica).
• INR poniżej zakresu: ryzyko zakrzepicy; może wymagać korekty dawki.
• INR powyżej zakresu: rośnie ryzyko krwawień. Wysokie wartości (np. >4,5–5) bez krwawienia wymagają zwykle pilnego kontaktu z poradnią prowadzącą; obecność krwawienia – pilnie na SOR.
• Czynniki rozchwiania INR: zmiany diety (ilość witaminy K), nowe leki (antybiotyki, amiodaron), choroby wątroby, alkohol, biegunki, wymioty.

3) Wskaźnik protrombinowy (Quick) w procentach

• 70–120% (lub wg norm laboratorium): zwykle prawidłowo.
• <70%: mniejsza aktywność układu krzepnięcia – podobne przyczyny jak przy podwyższonym INR (niedobór witaminy K, choroba wątroby, leki).
• >120%: zwykle bez znaczenia, ale interpretacja zależy od kontekstu.

Ważne niuanse

• DOACs (apiksaban, rywaroksaban, dabigatran): PT/INR nie służą do ich monitorowania. Zaburzenia PT mogą występować, ale nie przekładają się liniowo na siłę działania leku.
• Lupus anticoagulant zwykle wydłuża aPTT, rzadziej PT. W szczególnych przypadkach oba czasy mogą być wydłużone.
• Heparyna standardowo wydłuża aPTT; wysokie dawki lub zanieczyszczenie próbki mogą też wpływać na PT.

Protrombina a ciąża

Ciąża to fizjologiczny stan prozakrzepowy – organizm przygotowuje się do porodu, zwiększając wytwarzanie części czynników krzepnięcia. PT/INR zazwyczaj pozostaje w granicach normy lub może być minimalnie skrócony. Istotne odchylenia (zwłaszcza wydłużenie PT/INR) wymagają pilnej oceny, bo mogą świadczyć o niedoborze witaminy K, cholestazie ciężarnych lub powikłaniach położniczych. Decyzje terapeutyczne w ciąży zawsze podejmuje lekarz prowadzący.

Mutacja protrombiny (F2 G20210A) – osobny temat

Warto odróżnić badanie funkcji protrombiny (PT/INR) od testów genetycznych wykrywających mutację protrombiny F2 G20210A. Ta mutacja zwiększa ryzyko zakrzepicy żylnej, ale nie jest oceniana PT/INR. Jeśli w rodzinie występowały epizody zakrzepicy w młodym wieku lub poronienia nawracające, lekarz może rozważyć badanie w kierunku trombofilii wrodzonej (m.in. F2, czynnik V Leiden, białko C/S, antytrombina). Wynik i jego konsekwencje terapeutyczne ocenia się indywidualnie.

Kiedy udać się do lekarza, a kiedy na SOR

Pilnie skontaktuj się z lekarzem (teleporada lub wizyta)

• Nowe lub nasilone krwawienia (z nosa, dziąseł, przedłużone po ranach), częste siniaki bez urazu.
• Nieprawidłowy wynik PT/INR u osoby nieleczonej przeciwkrzepliwie.
• INR poza zakresem terapeutycznym u osoby leczonej warfaryną/acenokumarolem (zwłaszcza >4,5 bez krwawienia lub <2,0 przy wysokim ryzyku zakrzepicy).

Jedź na SOR / Dzwoń po pomoc natychmiast

• Obfite, nieustępujące krwawienie lub objawy krwawienia wewnętrznego (nagła słabość, zawroty, bladość, zimny pot, spadek ciśnienia, ból brzucha, czarne stolce, krew w wymiotach).
• Uraz głowy u pacjenta na leczeniu przeciwkrzepliwym, nawet jeśli objawy są łagodne.
• Objawy zakrzepicy lub zatorowości płucnej: jednostronny obrzęk i ból łydki/uda, nagła duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, omdlenie.

Nie dokonuj samodzielnie modyfikacji dawki leków przeciwkrzepliwych w sytuacji nagłej – postępuj zgodnie z zaleceniami lekarza lub wytycznymi przekazanymi przy wypisie z oddziału/poradni anticoag.

Najczęstsze mity i błędy

• „Wysokie INR oznacza gęstą krew” – przeciwnie: wysokie INR oznacza wolniejsze krzepnięcie, czyli większą skłonność do krwawień.
• „Niskie INR to zawsze zakrzepy” – nie. Ryzyko zakrzepów to złożone zagadnienie; samo niskie INR u nieleczonych zwykle nie determinuje diagnozy.
• „DOACs kontroluje się INR” – nie. Nowe doustne antykoagulanty nie wymagają i nie mają wiarygodnego monitorowania INR.
• „Przed badaniem trzeba być na czczo” – nie ma takiego wymogu dla PT/INR, choć warto unikać obfitych posiłków i alkoholu.
• „Zioła są bezpieczne” – wiele ziół i suplementów wpływa na INR i ryzyko krwawień. Zawsze konsultuj je z lekarzem lub farmaceutą.

Jak dbać o prawidłową krzepliwość

• Stała dieta bogata w warzywa, pełnoziarniste produkty, zdrowe tłuszcze; przy warfarynie/acenokumarolu utrzymuj stałą podaż witaminy K (jarmuż, szpinak, brokuły – nie unikaj ich, ale jedz regularnie w podobnych ilościach).
• Ogranicz alkohol; nadmierne spożycie destabilizuje INR i szkodzi wątrobie.
• Unikaj samoleczenia lekami i ziołami wpływającymi na krzepnięcie bez konsultacji (np. NLPZ, dziurawiec, miłorząb, żeń-szeń, czosnek w dużych dawkach, witamina E).
• Regularnie kontroluj INR zgodnie z zaleceniami, najlepiej w tym samym laboratorium. Rozważ domowy koagulometr, jeśli lekarz to zaleci.
• Dbaj o wątrobę: szczepienia (HBV, jeśli zalecane), ograniczenie alkoholu, zdrowa masa ciała.
• Ruch i przerwy w długim siedzeniu (podróże, praca biurowa) – profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

FAQ – najczęstsze pytania

Czy protrombina to to samo co INR?

Nie. Protrombina to białko (czynnik II). INR to wskaźnik standaryzujący czas protrombinowy (PT), który odzwierciedla funkcję kilku czynników krzepnięcia, w tym protrombiny.

Jakie są „normy” INR?

U osób nieleczonych zwykle 0,8–1,2. U osób leczonych antagonistami witaminy K zakres terapeutyczny ustala lekarz (najczęściej 2,0–3,0).

Czy mogę ćwiczyć z wysokim INR?

Przy znacznie podwyższonym INR rośnie ryzyko krwawień – unikaj sportów kontaktowych i urazowych do czasu wyrównania. Decyzje dotyczące aktywności fizycznej ustal z lekarzem prowadzącym.

Czy alkohol wpływa na INR?

Tak. Alkohol może podnosić INR i zaburzać metabolizm leków, szczególnie przy przewlekłym lub nadmiernym spożyciu.

Czym różni się PT od aPTT?

PT/INR ocenia drogę zewnątrzpochodną i wspólną (czynniki I, II, V, VII, X). aPTT ocenia drogę wewnątrzpochodną (m.in. VIII, IX, XI, XII). Razem dają pełniejszy obraz krzepnięcia.

Protrombina a D-dimery – czy to powiązane badania?

D-dimery oceniają rozpadu skrzepu i służą głównie w diagnostyce zakrzepicy/zatorowości. Nie zastępują PT/INR i odwrotnie – to różne testy o innym zastosowaniu.

Czy antybiotyki mogą podnieść INR?

Tak. Niektóre antybiotyki zaburzają florę jelitową (produkcję witaminy K) lub metabolizm leków – mogą zwiększać INR, zwłaszcza u leczonych warfaryną/acenokumarolem.

Czy mogę sam zmieniać dawkę warfaryny, gdy wynik odbiega od normy?

Nie. Zmiany dawki i postępowanie (np. podanie witaminy K) należy ustalać z lekarzem lub poradnią prowadzącą.

Podsumowanie

Protrombina to centralny element układu krzepnięcia, a jej funkcja jest rutynowo oceniana poprzez PT/INR i wskaźnik protrombinowy (Quick). U osób zdrowych INR wynosi zwykle 0,8–1,2, natomiast u osób leczonych antagonistami witaminy K zakres terapeutyczny ustala się indywidualnie (najczęściej 2,0–3,0). Zaburzenia w wynikach mogą wynikać z chorób wątroby, niedoboru witaminy K, działania leków i wielu innych czynników.

Do lekarza warto zgłosić się przy nowych krwawieniach, nieprawidłowych wynikach u osoby nieleczonej, oraz przy INR poza zakresem u leczonych. Objawy masywnego krwawienia lub zatorowości wymagają natychmiastowej pomocy medycznej.

Dbanie o stałą dietę (witamina K), unikanie nadmiernego alkoholu, ostrożność z lekami i ziołami oraz regularne kontrole to filary bezpiecznej profilaktyki i terapii zaburzeń krzepnięcia.