Szybka odpowiedź

• Przy podejrzeniu malarii: zrób grube i cienkie rozmazy krwi z oceną parazytemii oraz test szybki (RDT). Gdy pierwszy wynik jest ujemny, a podejrzenie wysokie — powtarzaj co 12–24 h (min. 3 serie).
• Potwierdzenie/specjacja i niskie parazytemie: PCR w kierunku gatunków Plasmodium.
• Ocena stanu ogólnego: morfologia (CBC), elektrolity, glukoza, kreatynina, próby wątrobowe, bilirubina, LDH, haptoglobina (hemoliza), gazometria/laktat w ciężkich przypadkach.
• Przed lekami z grupy 8-aminochinolin (primaquina, tafenoquina): ilościowe badanie G6PD; u kobiet w wieku rozrodczym — test ciążowy.
• Przed wybranymi lekami: rozważ EKG (QT), ocenę nerek/wątroby oraz przegląd interakcji lekowych.

Kiedy podejrzewać malarię?

Malaria to pasożytnicza choroba przenoszona przez komary Anopheles, endemiczna w wielu regionach Afryki, Azji, Oceanii i Ameryki Łacińskiej. Każda gorączka u osoby, która przebywała w strefie endemicznej w ostatnich miesiącach, powinna budzić pilne podejrzenie malarii — nawet jeśli stosowano profilaktykę.

Objawy alarmowe

• Gorączka, dreszcze, poty, bóle głowy, bóle mięśniowe
• Nudności, wymioty, biegunka, osłabienie
• Żółtaczka, ciemny mocz, bladość (hemoliza)
• Utrata przytomności, splątanie, drgawki (podejrzenie malarii mózgowej)
• Duszność, przyspieszony oddech, skąpomocz

Najważniejsze badania diagnostyczne w kierunku malarii

1) Mikroskopia: gruby i cienki rozmaz krwi

Złoty standard diagnostyki malarii w wielu ośrodkach. Gruby rozmaz jest czuły (wykrywa niskie parasitemie), a cienki umożliwia oznaczenie gatunku (np. Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi) i liczenie parazytemii (% zarażonych erytrocytów), co ma znaczenie dla oceny ciężkości i doboru leczenia.

• Wykonuj jak najszybciej po zgłoszeniu objawów.
• Jeśli pierwszy wynik ujemny, a ryzyko wysokie: powtórz po 12–24 h — łącznie co najmniej 3 badania.
• Wynik powinien zawierać: gatunek (jeśli możliwe), stadium pasożyta i parazytemię.

2) Szybkie testy antygenowe (RDT)

Testy immunochromatograficzne wykrywające antygeny pasożyta (np. HRP2 specyficzny dla P. falciparum, pLDH pan-Plasmodium/gatunkowo specyficzny). Dają wynik w kilkanaście minut i są przydatne tam, gdzie mikroskopia nie jest natychmiast dostępna.

• Plusy: szybkość, prostota, dobra czułość dla P. falciparum przy umiarkowanej/wysokiej parazytemii.
• Minusy: gorsza czułość w niskiej parazytemii; delecje genu hrp2/hrp3 u niektórych szczepów P. falciparum mogą dawać wyniki fałszywie ujemne; HRP2 może utrzymywać się po wyleczeniu.
• RDT nie zastępuje mikroskopii i nie umożliwia wiarygodnego liczenia parazytemii.

3) PCR w kierunku Plasmodium

Testy PCR i inne metody molekularne są najbardziej czułe, umożliwiają dokładną specjację i wykrywanie niskich parazytemii, ważne np. w P. vivax czy w zakażeniach mieszanych. Zwykle nie są dostępne „na cito” — pełnią rolę potwierdzającą lub problem-solving, gdy mikroskopia/RDT są niejednoznaczne.

4) Czego nie robić w ostrej fazie

• Badania serologiczne (przeciwciała) nie służą do rozpoznania ostrej malarii.
• „Czekanie na wynik PCR” nie powinno opóźniać leczenia w silnym podejrzeniu klinicznym.

Badania oceniające ciężkość i powikłania

Równolegle z potwierdzeniem malarii lekarz zleci panel badań oceniających ogólny stan i powikłania — to kluczowe dla decyzji o hospitalizacji oraz wyborze leczenia.

• Morfologia krwi (CBC) — typowa jest trombocytopenia, niedokrwistość; leukocyty bywają prawidłowe lub niskie.
• Elektrolity, kreatynina, mocznik — ocena wydolności nerek, zaburzeń elektrolitowych.
• Próby wątrobowe (ALT, AST), bilirubina — cholestaza, cytoliza; bilirubina pośrednia może rosnąć w hemolizie.
• LDH, haptoglobina — markery hemolizy.
• Glukoza — hipoglikemia jest groźnym powikłaniem, zwłaszcza u dzieci i w ciężkiej malarii.
• Gazometria/laktat — kwasica mleczanowa jako marker ciężkości.
• Badanie ogólne moczu — hemoglobinuria („czarny mocz”).
• EKG — wyjściowy zapis bywa wskazany przed niektórymi lekami (patrz niżej), ocena QT.

Wysoka parazytemia (np. ≥2–5% dla P. falciparum, zależnie od wytycznych i kontekstu klinicznego), zaburzenia świadomości, niewydolność oddechowa, wstrząs, krwawienia, skąpomocz lub hipoglikemia to kryteria ciężkiej malarii — wymagają leczenia szpitalnego, zwykle dożylnego.

Jakie badania wykonać przed przyjęciem lekarstwa przeciw malarii?

„Lekarstwo na malarię” może oznaczać leczenie ostrego zachorowania lub profilaktykę przed podróżą. Zanim przyjmiesz lek, warto upewnić się, że jest on bezpieczny dla Ciebie i adekwatny do gatunku pasożyta/regionu. Oto kluczowe badania i oceny:

1) G6PD — dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa

Leki z grupy 8-aminochinolin (primaquina, tafenoquina) są niezbędne do tzw. radical cure P. vivax i P. ovale (eliminacja hipnozoitów w wątrobie) oraz jako profilaktyka terminalna. Mogą jednak wywołać ostry epizod hemolizy u osób z niedoborem G6PD.

• Wykonaj ilościowy test aktywności G6PD przed podaniem primaquiny/tafenoquiny.
• U kobiet (ze względu na mozaicyzm chromosomu X) preferowane są testy ilościowe, nie wyłącznie jakościowe.

2) Test ciążowy

Ciąża wpływa na dobór leków (część jest przeciwwskazana lub wymaga ostrożności). U kobiet w wieku rozrodczym wyklucz ciążę przed doborem profilaktyki/leczniczej terapii — szczególnie gdy brane są pod uwagę 8-aminochinoliny.

3) Funkcja nerek i wątroby

• Kreatynina, eGFR — przy ciężkim uszkodzeniu nerek niektóre leki (np. atowakwon-proguanil) mogą być przeciwwskazane; dawki bywają modyfikowane.
• ALT/AST, bilirubina — choroby wątroby mogą wpływać na wybór leku i ryzyko działań niepożądanych.

4) EKG (QT) i ocena czynników ryzyka kardiologicznego

Niektóre leki przeciwmalaryczne mogą wydłużać odstęp QT lub wchodzić w interakcje z innymi lekami proarytmicznymi. Wyjściowy EKG i przegląd farmakoterapii są rozsądne, zwłaszcza gdy rozważane są schematy znane z wpływu na QT lub gdy pacjent ma choroby serca, zaburzenia elektrolitowe.

5) Przegląd interakcji lekowych i przeciwwskazań

• Wywiad psychiatryczny — np. meflochina może nasilać zaburzenia lękowe/depresyjne. Wymaga omówienia z lekarzem.
• Fotowrażliwość — np. doksycyklina.
• Enzymy wątrobowe/CYP — potencjalne interakcje lek–lek; sprawdź listy interakcji.

6) Rzadziej: czynniki genetyczne

W literaturze omawia się wpływ polimorfizmów (np. CYP2D6) na skuteczność primaquiny. Obecnie rutynowe testy genetyczne nie są powszechnie zalecane, ale temat bywa rozważany w trudnych, nawracających przypadkach P. vivax pod opieką specjalisty.

Monitorowanie leczenia i kontrola po terapii

Po rozpoczęciu leczenia, szczególnie w zakażeniu P. falciparum i w przypadkach ciężkich, monitorowanie pomaga wcześnie wykryć niepowodzenie terapii lub powikłania.

1) Kontrola parazytemii

• Mikroskopia co 12–24 h na początku, następnie według decyzji lekarza.
• W zwykłych przypadkach oczekuje się spadku parazytemii w ciągu 48–72 h. Utrzymująca się wysoka parazytemia lub dodatni rozmaz po 72 h może sugerować niewystarczającą odpowiedź (wymaga oceny klinicznej).

2) Parametry bezpieczeństwa

• Glukoza — zwłaszcza przy ciężkiej chorobie.
• Funkcja nerek i wątroby — modyfikacja dawek, wykrywanie toksyczności.
• EKG — gdy stosowane są leki wpływające na QT lub istnieją czynniki ryzyka arytmii.

3) Po zastosowaniu primaquiny/tafenoquiny

• U osób z prawidłowym G6PD ryzyko ciężkiej hemolizy jest małe, ale zgłoś natychmiast ciemny mocz, duszność, nagłe osłabienie, ból w klatce — mogą to być objawy hemolizy/methemoglobinemii.
• Rozważ kontrolę Hb/retikulocytów u osób z borderline G6PD lub objawami niepożądanymi — zgodnie z decyzją lekarza.

4) Nawrót/relaps

W P. vivax i P. ovale możliwe są późne nawroty z hipnozoitów wątrobowych. W razie nowych objawów gorączkowych po zakończonym leczeniu — zgłoś się do lekarza; ponownie wykonuje się diagnostykę (mikroskopia/RDT ± PCR).

Gdzie i kiedy zrobić badania? Dostępność i koszty

W Polsce diagnostyka malarii dostępna jest w SOR, oddziałach/poradniach chorób zakaźnych i w wybranych laboratoriach współpracujących z ośrodkami referencyjnymi.

• Na cito: Szpital/SOR — mikroskopia, RDT, panel podstawowy (CBC, biochemia).
• Potwierdzenie/specjacja: Ośrodki referencyjne/laboratoria wykonujące PCR (wynik niekiedy po 1–3 dniach).
• G6PD: Laboratoria analityczne — pytaj o ilościowy test aktywności; czas oczekiwania i cena zależne od ośrodka.
• Koszty: W trybie ostrego dyżuru i przy hospitalizacji badania są zwykle finansowane ze środków publicznych. Badania prywatne (np. G6PD) mają zróżnicowane ceny.

Najczęstsze błędy i mity

• „Biorę profilaktykę, więc to nie malaria”. Profilaktyka zmniejsza ryzyko, ale go nie eliminuje. Objawy wymagają diagnostyki.
• „Ujemny pierwszy test = nie mam malarii”. Wczesne/niskie parasitemie bywają niewykrywalne. Powtarzaj badania przy wysokim podejrzeniu.
• Samodzielne rozpoczynanie/zmienianie leków. Może maskować obraz kliniczny, sprzyjać oporności i powikłaniom. Zawsze konsultuj się z lekarzem.
• Mylenie malarii z „grypą podróżnych”. Zawsze myśl o malarii przy gorączce po powrocie z tropików.
• Rezygnacja z G6PD przed primaquiną/tafenoquiną. Stwarza ryzyko ciężkiej hemolizy.
• Poleganiu wyłącznie na RDT. RDT może być fałszywie ujemny (np. delecja HRP2) lub dodatni po wyleczeniu — mikroskopia i kontekst kliniczny są kluczowe.

FAQ: najczęstsze pytania

Czy mogę zrobić „test na malarię” w domu?

Dostępne są komercyjne RDT, ale ich jakość, warunki przechowywania i interpretacja mogą być problematyczne. W przypadku objawów zgłoś się do placówki medycznej — liczy się czas i potwierdzenie mikroskopowe.

Ile czasu po powrocie malaria może dać objawy?

Od kilku dni do wielu tygodni; w P. vivax/ovale nawroty mogą wystąpić nawet po kilku miesiącach. Każda gorączka w tym okresie wymaga diagnostyki.

Jakie badania zrobić przed profilaktyką antymalaryczną?

Co do zasady: przegląd leków i chorób, ewentualnie EKG, ocena nerek i wątroby, u kobiet test ciążowy. Jeśli rozważana jest tafenoquina/primaquina — konieczny G6PD (ilościowy).

Czy PCR jest lepszy od rozmazu?

PCR jest bardziej czuły i dokładniej identyfikuje gatunki, ale zwykle nie jest dostępny natychmiast. W ostrej sytuacji rozmaz + RDT decydują o rozpoznaniu i rozpoczęciu leczenia; PCR bywa testem potwierdzającym.

Co oznacza „parazytemia 5%”?

To odsetek zarażonych erytrocytów. Wysoka parazytemia (np. ≥5% dla P. falciparum) jest markerem ciężkiej choroby i wymaga leczenia szpitalnego.

Podsumowanie

Jeśli podejrzewasz, że masz malarię lub że potrzebujesz lekarstwa przeciw malarii, kluczowe są dwa kroki: szybka, wieloetapowa diagnostyka (rozmaz, RDT, ewentualnie PCR, plus ocena stanu ogólnego) oraz rozsądne, bezpieczne przygotowanie do terapii (G6PD, ciąża, funkcja nerek/wątroby, EKG i analiza interakcji). Pamiętaj, że dobór leku i monitorowanie leczenia powinny odbywać się pod opieką lekarza, zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Szybkie działanie znacząco zmniejsza ryzyko powikłań i poprawia rokowanie.