Zasady skutecznego leczenia napadu migreny

Doraźne leczenie migreny ma jeden cel: jak najszybsze przerwanie napadu i powrót do funkcjonowania. Skuteczność zależy nie tylko od doboru leku, ale też od sposobu jego stosowania:

• Wczesne podanie – najlepiej w fazie narastania bólu, zanim osiągnie duże nasilenie i pojawią się nasilone nudności/wymioty.
• Właściwa dawka i forma – dawka zbyt mała lub o zbyt wolnym uwalnianiu często zawodzi; przy nudnościach lepiej rozważyć formy nie-doustne.
• Ograniczenie częstości – aby zapobiec bólom z nadużywania leków (MOH), ogranicz doraźne leki do maksymalnie kilku dni w miesiącu (szczegóły niżej).
• Personalizacja – różne napady mogą wymagać różnej strategii (np. inny lek, inna droga podania).

Leki pierwszego wyboru (OTC): paracetamol i NLPZ

W łagodnych i części umiarkowanych napadów skuteczne bywają leki dostępne bez recepty (OTC). To dobre rozwiązanie zwłaszcza dla osób z rzadkimi napadami, bez przeciwwskazań i bez nasilonych nudności.

Paracetamol

Paracetamol działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, jest łagodny dla żołądka i stosunkowo bezpieczny w ciąży (po konsultacji). Bywa mniej skuteczny niż niektóre NLPZ lub triptany w ciężkich napadach, ale często pomaga, jeśli zostanie przyjęty wcześnie.

• Zalety: dobra tolerancja, możliwy wybór w ciąży i laktacji (po ocenie lekarza), mało interakcji.
• Ograniczenia: mniejsza skuteczność w napadach o dużym nasileniu; ryzyko uszkodzenia wątroby przy przekraczaniu dawek dobowych lub łączeniu z alkoholem.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Ibuprofen, naproksen, kwas acetylosalicylowy (ASA) czy diklofenak potasowy należą do najczęstszych wyborów w leczeniu napadu. Hamują kaskadę zapalną i naczyniową towarzyszącą migrenie.

• Ibuprofen, naproksen: dobre w bólu o łagodnym–umiarkowanym nasileniu; naproksen ma dłuższy czas działania, co bywa korzystne przy długich napadach.
• ASA (kwas acetylosalicylowy): może być skuteczny, ale nie jest zalecany u dzieci i młodzieży z uwagi na ryzyko zespołu Reye’a oraz bywa problematyczny przy skłonności do krwawień.
• Diklofenak potasowy: szybciej osiąga szczytowe stężenie niż sodowy; bywa efektywny w szybkim przerwaniu napadu.
• Połączenia z kofeiną: kofeina może nasilać działanie przeciwbólowe, ale zwiększa też ryzyko działań niepożądanych i MOH przy nadużywaniu.

Leki na receptę: triptany, gepanty, ditany, alkaloidy sporyszu

Kiedy napady są umiarkowane–ciężkie, towarzyszą im nudności/wymioty lub leczenie OTC zawodzi, rozważa się leki na receptę. Dobór zależy od profilu pacjenta, chorób współistniejących i preferencji.

Triptany

Triptany (np. sumatryptan, rizatryptan, zolmitryptan, eletryptan, almotryptan, naratryptan, frowatryptan) to selektywni agoniści receptorów 5-HT1B/1D. Obkurczają rozszerzone naczynia oponowe i hamują uwalnianie peptydów prozapalnych, przez co przerywają napad.

• Skuteczność: najlepsza, gdy przyjęte wcześnie; skuteczne w bólu średnim–ciężkim i w towarzyszących objawach.
• Formy: tabletki (także szybko rozpadające), aerozole donosowe (sumatryptan, zolmitryptan), iniekcje podskórne (sumatryptan) – te dwie ostatnie sprawdzają się przy nudnościach/wymiotach i bardzo szybkich napadach.
• Różnice między molekułami: niektóre działają szybciej (sumatryptan, rizatryptan, zolmitryptan), inne dłużej (napr. frowatryptan, naratryptan) – przy skłonności do nawrotów w ciągu 24–48 h warto wybrać lek o dłuższym działaniu lub skojarzyć z NLPZ.
• Kojarzenie: połączenie triptanu z NLPZ (np. sumatryptan + naproksen) może zmniejszać ryzyko nawrotu bólu.

Gepanty (antagoniści receptora CGRP)

Gepanty to nowoczesna grupa leków, które blokują receptor CGRP – kluczowego neuropeptydu w patofizjologii migreny. Działają przeciwbólowo bez zwężania naczyń, dzięki czemu mogą być alternatywą dla osób z przeciwwskazaniami do triptanów.

• Rimegepant: w Unii Europejskiej (w tym w Polsce) zarejestrowany do ostrego leczenia napadów migreny oraz profilaktycznie. Dostępność i refundacja mogą się różnić – zapytaj lekarza lub farmaceutę.
• Ubrogepant, zavegepant: szerzej dostępne w USA; w UE status może być inny – sprawdź aktualne komunikaty regulatorów i realną dostępność w Polsce.
• Zalety: brak działania wazokonstrykcyjnego, dobra tolerancja; mogą działać także u pacjentów nieskutecznie leczonych triptanami.

Ditany (agoniści 5-HT1F)

Lasmidytan to przedstawiciel tej grupy – działa na receptory 5-HT1F bez wpływu na naczynia. W USA zatwierdzony do leczenia napadów. W UE (w tym w Polsce) nie jest obecnie dostępny. Charakteryzuje się działaniem uspokajającym i może upośledzać zdolność prowadzenia pojazdów przez kilka godzin po przyjęciu.

Alkaloidy sporyszu (np. dihydroergotamina, ergotamina)

Starsza klasa leków, dziś stosowana rzadziej z uwagi na profil bezpieczeństwa i dostępność skuteczniejszych alternatyw. Dihydroergotamina bywa używana w opornych napadach (spray donosowy lub iniekcje), zwykle w warunkach szpitalnych lub z nadzorem specjalistycznym.

Leki wspomagające: przeciwwymiotne i inne

Nudności i wymioty utrudniają wchłanianie leków doustnych i pogarszają komfort. Leki przeciwwymiotne poprawiają tolerancję terapii i mogą same mieć pewne działanie przeciwbólowe w migrenie.

• Metoklopramid – prokinetyk i lek przeciwwymiotny; dostępny doustnie i w injekcjach (często stosowany na SOR). Uwaga na działania pozapiramidowe i wydłużenie QT.
• Domperidon – przeciwwymiotny o mniejszym przenikaniu do OUN; uwaga na QT i interakcje.
• Prochlorperazyna – skuteczna w migrenie, częściej stosowana parenteralnie w warunkach szpitalnych.

Inne opcje w warunkach szpitalnych/poradnianych (dla napadów opornych lub status migrainosus):

• Ketorolak dożylnie/domięśniowo (NLPZ o szybkim działaniu).
• Deksametazon dożylnie – nie przerywa bólu, ale może zmniejszać nawroty po skutecznym przerwaniu napadu innym lekiem.
• Siarczan magnezu dożylnie – bywa pomocny u części pacjentów (m.in. w migrenie z aurą).

Drogi podania: kiedy tabletka, a kiedy spray lub iniekcja?

Wybór drogi podania ma ogromne znaczenie dla szybkości i skuteczności leczenia:

• Doustnie (tabletki, kapsułki, formy szybko rozpadające) – wygodne, dobre na napady bez intensywnych nudności; formy ODT mogą nie przyspieszać działania istotnie, ale ułatwiają przyjęcie bez popijania.
• Donosowo (spraye) – szybkie działanie, omijają częściowo przewód pokarmowy; przydatne przy nudnościach. Dostępne m.in. dla sumatryptanu, zolmitryptanu (oraz zavegepant w krajach, gdzie jest dostępny).
• Podskórnie (sumatryptan s.c.) – najszybsze i najpewniejsze przerwanie ciężkiego, szybko narastającego napadu lub przy wymiotach.
• Dożylnie/domięśniowo – stosowane głównie w SOR lub poradni (np. ketorolak, metoklopramid, magnez, DHE).

Strategia krok po kroku: jak dobierać leczenie doraźne

Istnieją dwie główne strategie: „step-care” (zaczynasz od leku łagodniejszego i przechodzisz wyżej, jeśli nie działa) lub „stratified care” (od razu sięgasz po silniejszy lek, gdy wiesz, że napad będzie ciężki). W migrenie umiarkowanej–ciężkiej często lepsza jest strategia z góry dopasowana do nasilenia.

1. Rozpoznaj swój wzorzec napadów. Jeśli napady szybko się rozpędzają, rozważ formy donosowe/podskórne. Jeśli bóle długo się utrzymują, wybieraj leki o dłuższym działaniu lub skojarzenie (np. triptan + NLPZ).
2. Podaj lek wcześnie. Nie czekaj, aż ból osiągnie maksimum i pojawią się silne nudności.
3. Dobierz klasę leku.
   • Łagodne/umiarkowane napady: ibuprofen/naproksen/ASA lub paracetamol.
   • Umiarkowane/ciężkie, lub gdy OTC zawiodły: triptan lub (jeśli dostępny i odpowiedni) gepant; dodaj lek przeciwwymiotny, jeśli trzeba.
   • Jeśli jeden triptan nie działa: spróbuj innego lub zmień drogę podania; rozważ skojarzenie z NLPZ.
4. Miej plan ratunkowy. Ustal z lekarzem, co zrobić, gdy pierwszy lek nie zadziała (po jakim czasie i w jakich warunkach sięgnąć po alternatywę).
5. Kontroluj częstość stosowania. Jeśli potrzebujesz leków doraźnych zbyt często, pora na profilaktykę migreny.

Bezpieczeństwo, interakcje i przeciwwskazania

Ryzyko nadużywania leków (MOH)

Regularne, zbyt częste stosowanie leków doraźnych może prowadzić do głowy bólu z nadużywania leków (MOH). Kryteria (orientacyjnie):

• Proste analgetyki (paracetamol, pojedyncze NLPZ): ≥15 dni w miesiącu przez >3 miesiące.
• Triptany, alkaloidy sporyszu, połączenia analgetyków/kofeiny/opioidów: ≥10 dni w miesiącu przez >3 miesiące.

Jeśli zauważasz, że sięgasz po doraźne leki częściej niż 2–3 dni w tygodniu, skonsultuj się w sprawie profilaktyki.

Paracetamol

• Uwaga na wątrobę: nie przekraczaj maksymalnej dawki dobowej i unikaj łączenia z alkoholem.
• Ciąża/laktacja: uznawany za względnie bezpieczny (po konsultacji); wybór pierwszorzutowy w ciąży.

NLPZ

• Ryzyko żołądkowo-jelitowe: dyspepsja, nadżerki, krwawienia (szczególnie u osób starszych, z H. pylori, równoległym stosowaniem antykoagulantów/SSRI/sterydów).
• Ryzyko sercowo-naczyniowe i nerkowe: szczególnie przy dłuższym stosowaniu lub u osób obciążonych.
• Ciąża: unikaj w III trymestrze; w I–II trymestrze – tylko po ocenie korzyści/ryzyka.

Triptany

• Przeciwwskazania/ostrożność: choroba wieńcowa, nabyte wady przewodzenia, przebyty udar/TIA, niekontrolowane nadciśnienie, migrena hemiplegiczna; ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u osób po 40 r.ż. z czynnikami ryzyka.
• Działania niepożądane: przejściowe mrowienia, uczucie ucisku w klatce, senność; zwykle łagodne i krótkotrwałe.
• Interakcje: MAO-I (dla niektórych triptanów), ergoty (konieczna przerwa), ostrożność z SSRI/SNRI.

Gepanty

• Przeciwwskazania/ostrożność: znaczące choroby wątroby (zależnie od produktu), interakcje CYP3A4/P-gp.
• Działania niepożądane: zwykle łagodne: nudności, suchość w ustach, senność (różni się między preparatami).
• Atut: brak zwężania naczyń – alternatywa dla pacjentów, u których triptany są przeciwwskazane lub nieskuteczne.

Ditany i ergoty

• Lasmidytan: sedacja, zawroty – zakaz prowadzenia pojazdów przez określony czas po dawce (tam, gdzie dostępny; nie dotyczy PL/UE – brak dostępności).
• Alkaloidy sporyszu: ryzyko skurczu naczyń i powikłań niedokrwiennych – stosowanie ograniczone do szczególnych sytuacji klinicznych.

Specjalne populacje

• Ciąża: preferowany paracetamol; NLPZ – unikać w III trymestrze; sumatryptan bywa rozważany w wybranych przypadkach po ocenie ryzyka/korzyści; zawsze konsultacja z położnikiem/neurologiem.
• Karmienie piersią: paracetamol i ibuprofen zwykle uznawane za zgodne; sumatryptan – zazwyczaj akceptowalny (sprawdź aktualne zalecenia i produktową ulotkę).
• Dzieci i młodzież: ibuprofen/paracetamol – tak; wybrane triptany (np. donosowy sumatryptan lub zolmitryptan) mają wskazania u nastolatków. Decyzje zawsze po konsultacji pediatrycznej.
• Choroby sercowo-naczyniowe/nerkowe/wątrobowe: wymagają indywidualizacji i często wykluczają określone klasy leków.

Kiedy pilnie do lekarza lub SOR?

• Pierwszy w życiu najsilniejszy ból głowy („ból gromowy”).
• Nowe objawy neurologiczne (niedowład, zaburzenia mowy, utrata przytomności), drgawki.
• Gorączka, sztywność karku, wysypka nieblednąca.
• Nagła zmiana charakteru bólu lub znaczne nasilenie mimo leczenia.
• Status migrainosus (ból >72 godzin mimo leczenia).

Najczęstsze pytania (FAQ)

Co jest skuteczniejsze: triptan czy gepant?

To zależy. U wielu pacjentów triptany działają szybko i skutecznie, ale są przeciwwskazane przy chorobach naczyniowych. Gepanty nie zwężają naczyń, więc bywają bezpieczniejszą alternatywą w tych sytuacjach i mogą działać, gdy triptan zawiódł. O wyborze decyduje lekarz, biorąc pod uwagę Twój profil ryzyka, dostępność i doświadczenie z lekami.

Czy mogę łączyć triptan z NLPZ lub paracetamolem?

Tak, takie połączenia są często stosowane i mogą ograniczać nawroty bólu (szczególnie triptan + NLPZ). Pamiętaj o limitach częstości stosowania i przeciwwskazaniach do NLPZ.

Czy kofeina pomaga w migrenie?

U części osób kofeina nasila działanie leków przeciwbólowych, ale u innych może wywoływać lęk, kołatanie serca czy sprzyjać MOH. Jeśli ją stosujesz, rób to rozważnie i unikaj codziennego, wysokiego spożycia.

Czy triptany są „uzależniające”?

Nie w sensie klasycznego uzależnienia. Mogą jednak sprzyjać MOH przy zbyt częstym stosowaniu – trzymaj się ograniczeń i rozważ profilaktykę, jeśli napady są częste.

Co zrobić, gdy lek przestał działać?

Można zmienić cząsteczkę, drogę podania, dodać lek przeciwwymiotny lub skojarzyć z NLPZ. Jeśli problem utrzymuje się, skonsultuj strategię z lekarzem i rozważ profilaktykę.

Czy muszę mieć receptę?

Na paracetamol i większość NLPZ – nie. Na triptany, gepanty i inne leki specyficzne dla migreny – tak.

Podsumowanie

Skuteczne przerwanie napadu migreny to połączenie właściwego leku, odpowiedniej dawki i szybkiego podania. Dla łagodnych napadów sprawdzają się paracetamol i NLPZ. Przy umiarkowanych i ciężkich – kluczową rolę odgrywają triptany, a u pacjentów z przeciwwskazaniami lub nieskutecznością triptanów – nowoczesne gepanty (w Polsce dostępny jest m.in. rimegepant). Leki przeciwwymiotne poprawiają wchłanianie i komfort, a dobór drogi podania (doustna vs donosowa vs podskórna) zwiększa szanse na szybkie ustąpienie bólu.

Dbaj o bezpieczeństwo: unikaj zbyt częstego stosowania, zwracaj uwagę na przeciwwskazania i interakcje, a w razie alarmujących objawów szukaj pilnej pomocy. Jeśli napady są częste lub leczenie doraźne bywa nieskuteczne, pora porozmawiać o profilaktyce. Dobrze dobrany plan terapeutyczny pozwala większości chorych wrócić do normalnego życia mimo migreny.