Czym jest opryszczka (HSV-1, HSV-2)

Opryszczka to zakażenie wywołane przez wirusy Herpes simplex. Wyróżniamy dwa główne typy: HSV-1 (częściej opryszczka wargowa i okołoustna) oraz HSV-2 (częściej opryszczka narządów płciowych). Oba typy mogą jednak powodować zmiany w obrębie jamy ustnej, narządów płciowych oraz innych lokalizacji. Wirus po zakażeniu pozostaje w organizmie w formie utajonej i może reaktywować się, dając nawroty.

U wielu osób opryszczka przebiega łagodnie, lecz u osób z obniżoną odpornością – w tym u części osób z HIV – może powodować częste nawroty, nietypowe owrzodzenia, a sporadycznie zakażenia narządowe (np. zapalenie przełyku, proctitis, zapalenie mózgu, zapalenie rogówki).

Dlaczego HIV zmienia przebieg opryszczki

HIV osłabia odpowiedź immunologiczną, szczególnie komórkową, która jest kluczowa w kontrolowaniu HSV. W praktyce oznacza to:

• częstsze i dłuższe nawroty zmian opryszczkowych,
• większe, głębsze, czasem „wysiekowe” owrzodzenia, które goją się powoli,
• większe ryzyko rozsiania zakażenia i zajęcia nietypowych lokalizacji,
• podwyższoną częstość oporności na acyklowir (szczególnie przy długotrwałej ekspozycji na leki i niskim CD4),
• częstsze bezobjawowe wydzielanie wirusa (shedding), co sprzyja transmisji.

Dobra wiadomość: skuteczna terapia antyretrowirusowa (ART) podnosi poziom CD4, co z reguły zmniejsza częstość i nasilenie nawrotów opryszczki.

Drogi zakażenia i czynniki ryzyka

HSV przenosi się głównie przez bliski kontakt skóra–skóra lub błona śluzowa–błona śluzowa, w tym podczas pocałunków, seksu oralnego, waginalnego i analnego. Do zakażenia może dojść nawet bez widocznych zmian, ponieważ wirus bywa wydzielany bezobjawowo.

Czynniki ryzyka u osób z HIV

• niski poziom CD4, brak lub nieregularne stosowanie ART,
• aktywny seks bez prezerwatywy, wielu partnerów/partnerek,
• inne STI (np. kiła, rzeżączka) – zwiększają podatność błon śluzowych,
• stres, choroby, urazy skóry, intensywna ekspozycja na UV (reaktywacja HSV-1),
• używki, które mogą obniżać ogólną odporność lub sprzyjać ryzykownym kontaktom.

Objawy: typowe i nietypowe u osób z HIV

Objawy zależą od lokalizacji i odporności. U osób z HIV obraz może być bardziej nasilony lub nietypowy.

Typowe objawy opryszczki

• pieczenie, mrowienie, ból w miejscu przyszłych zmian,
• grupki pęcherzyków na zaczerwienionej skórze/błonie śluzowej,
• pęknięcie pęcherzyków i powstanie bolesnych nadżerek/owrzodzeń,
• powiększenie węzłów chłonnych, czasem gorączka i złe samopoczucie.

Lokalizacje u osób z HIV

• jama ustna/wargi (HSV-1 i HSV-2),
• narządy płciowe i okolica odbytu (często HSV-2, ale nie tylko),
• okolice pośladków, uda, palce (herpetic whitlow),
• rzadziej: przełyk (bolesne połykanie), odbyt i odbytnica (proctitis: ból, krwawienie, śluz), oko (zapalenie rogówki), OUN (zapalenie mózgu – nagły ból głowy, gorączka, zaburzenia świadomości).

Nietypowe cechy u osób z obniżoną odpornością

• duże, głębokie, przewlekłe owrzodzenia,
• wolne gojenie, nadkażenia bakteryjne,
• zmiany hipertroficzne, brodawkujące lub nadżerkowe utrzymujące się tygodniami,
• nawracające zapalenie przełyku lub proctitis.

Diagnostyka: kiedy i jak badać

U osób z HIV zaleca się potwierdzenie zakażenia laboratoryjnie, zwłaszcza przy nietypowych lub przewlekłych zmianach.

• NAAT/PCR z wymazu z dna świeżego pęcherzyka/owrzodzenia – test pierwszego wyboru: szybki i czuły, pozwala odróżnić HSV-1 od HSV-2.
• Posiew wirusa – rzadziej stosowany, mniej czuły, ale bywa użyteczny, szczególnie przy podejrzeniu oporności.
• Serologia (przeciwciała IgG typowo swoiste) – może potwierdzić przebyte zakażenie, ale nie rozstrzyga, czy bieżące zmiany są spowodowane HSV; ograniczona wartość w ostrym różnicowaniu.
• Endoskopia z biopsją (np. przełyk) lub anoskopia przy podejrzeniu zajęcia narządowego.

Przy braku poprawy po standardowej terapii lub przy nawrotowych, przewlekłych owrzodzeniach warto rozważyć badanie pod kątem oporności na acyklowir (fenotypowe lub genotypowe – dostępność bywa ograniczona; decyzje często podejmuje się klinicznie).

Leczenie: epizodyczne, supresyjne, ciężkie i oporne

Leczenie opryszczki u osób z HIV opiera się na lekach przeciwwirusowych z grupy analogów nukleozydowych/nukleotydowych. Wybór zależy od ciężkości objawów, lokalizacji, częstości nawrotów oraz ewentualnej oporności.

Leczenie epizodyczne (nawrót lub pierwszy epizod)

Najlepszy efekt uzyskuje się, rozpoczynając leczenie w ciągu 24–48 godzin od pojawienia się objawów prodromalnych (mrowienie, pieczenie) lub pierwszych zmian. Standardowe schematy doustne:

• acyklowir 400 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5–10 dni,
• walacyklowir 1 g doustnie 2 razy dziennie przez 5–10 dni,
• famcyklowir 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 5–10 dni.

Przy zajęciu odbytnicy/proctitis lub bardzo rozległych zmianach terapia bywa wydłużana do 10–14 dni lub do pełnego wygojenia. Jeśli po 5–7 dniach brak wyraźnej poprawy, należy zweryfikować rozpoznanie, ocenę wchłaniania leków i rozważyć oporność.

Leczenie ciężkich postaci (rozległe zmiany, zajęcie narządowe, niemożność przyjmowania leków doustnie)

• acyklowir dożylnie 5 mg/kg co 8 godzin (mucokutane),
• w zapaleniu mózgu: acyklowir 10 mg/kg co 8 godzin (zgodnie ze standardami leczenia HSV encephalitis),
• po poprawie – przejście na leczenie doustne i kontynuacja do całkowitego zagojenia zmian.

Niezbędny jest monitoring funkcji nerek i odpowiednie nawodnienie (patrz: bezpieczeństwo).

Terapia supresyjna (zapobieganie nawrotom i redukcja transmisji)

Wskazana u osób z częstymi, ciężkimi nawrotami lub istotnym dyskomfortem/ryzykiem transmisji. Schematy:

• acyklowir 400 mg doustnie 2 razy dziennie,
• walacyklowir 500 mg doustnie 2 razy dziennie,
• famcyklowir 500 mg doustnie 2 razy dziennie.

Po 6–12 miesiącach warto ocenić, czy można odstawić terapię (u stabilnych pacjentów na ART nawroty często się zmniejszają). Celem supresji jest także ograniczenie bezobjawowego wydzielania wirusa i ryzyka transmisji partner(ce).

Oporność na acyklowir: co dalej?

U osób z HIV oporność HSV na acyklowir i walacyklowir (prolek acyklowiru) występuje częściej niż w populacji ogólnej, choć nadal jest stosunkowo rzadka. Podejrzenie oporności należy wysunąć, gdy:

• brak poprawy klinicznej po 7–10 dniach dobrze prowadzonego leczenia,
• zmiany przewlekłe, rozległe, z tendencją do progresji mimo terapii.

Postępowanie:

• f oscarnet dożylnie 40 mg/kg co 8 godzin (lub 60 mg/kg co 12 godzin), do uzyskania wygojenia zmian; konieczny ścisły monitoring nerek i elektrolitów,
• jako opcja miejscowa w doświadczonych ośrodkach: cydofowir 1% w żelu/kremie (lek robiony) stosowany 1–2 razy dziennie na zmiany pod nadzorem lekarza; możliwa też terapia systemowa cydofowirem w wybranych przypadkach,
• terapie ratunkowe przy zewnętrznych zmianach: imiquimod 5% (3 razy/tydz. na noc) – dowody ograniczone; decyzja specjalistyczna.

Leczenie bólu i pielęgnacja

• leki przeciwbólowe (np. paracetamol, ibuprofen, jeśli nie ma przeciwwskazań),
• delikatna higiena, letnie nasiadówki przy zmianach okołoodbytniczych,
• ochrona skóry przed wtórnym zakażeniem bakteryjnym; w razie cech nadkażenia – konsultacja lekarska.

Bezpieczeństwo leków i interakcje

Ogólnie acyklowir, walacyklowir i famcyklowir są dobrze tolerowane. Najczęstsze działania niepożądane to: bóle głowy, nudności, biegunka. Kluczowe kwestie u osób z HIV:

• Nerki: acyklowir/walacyklowir są wydalane przez nerki; przy przewlekłej chorobie nerek lub jednoczesnych lekach nefrotoksycznych (np. tenofowir w niektórych schematach, aminoglikozydy, NLPZ w dużych dawkach) konieczne jest dostosowanie dawkowania i nawodnienie.
• Foskarnet: może powodować nefrotoksyczność i zaburzenia elektrolitowe (hipokalcemia, hipomagnezemia); wymaga intensywnego monitoringu i dożylnej podaży płynów.
• Interakcje farmakologiczne: znaczące interakcje z ARV są rzadkie, ale probenecyd oraz cimetydyna mogą zwiększać stężenia acyklowiru; zawsze sprawdź interakcje w wiarygodnym narzędziu (np. Liverpool HIV Drug Interactions).
• Ciąża i karmienie: acyklowir/walacyklowir mają dobry profil bezpieczeństwa w ciąży (patrz niżej); decyzje zawsze podejmuje lekarz.

Zapobieganie i redukcja ryzyka

• ART bez przerw: skuteczna terapia HIV obniża częstość nawrotów HSV.
• Terapia supresyjna HSV: rozważ przy częstych nawrotach lub wysokim ryzyku transmisji; zmniejsza wydzielanie wirusa.
• Prezerwatywy i prezerwatywy na język (damskie kondomy, dental dams): znacząco redukują ryzyko, choć nie eliminują go (HSV może być na skórze nieosłoniętej).
• Unikaj kontaktów seksualnych przy aktywnych zmianach: w fazie pęcherzyków i owrzodzeń zakaźność jest najwyższa.
• Edukacja partnerów/partnerek: znajomość objawów, wspólne decyzje o supresji i badaniach.
• Zdrowy styl życia: sen, redukcja stresu, ochrona ust przed UV (pomadki z filtrem) – czynniki te mogą ograniczać nawroty.

Nie istnieje jeszcze zatwierdzona szczepionka przeciw HSV. Trwają badania kliniczne nad profilaktyką i immunoterapią.

Szczególne sytuacje: IRIS, ciąża, opryszczka oczna

IRIS (zespół rekonstrukcji immunologicznej)

U części osób po rozpoczęciu ART dochodzi do przejściowego „odblokowania” odpowiedzi immunologicznej i nasilenia jawności niektórych zakażeń. Opryszczka może ujawnić się jako bolesne, rozległe zmiany w pierwszych tygodniach ART. Leczenie obejmuje standardowe leki przeciwwirusowe; ART kontynuujemy, o ile lekarz nie zaleci inaczej.

Ciąża

U ciężarnych żyjących z HIV zalecenia profilaktyki opryszczki są zbliżone do populacji ogólnej. Acyklowir i walacyklowir mają dobry profil bezpieczeństwa w ciąży. Przy nawracającej opryszczce narządów płciowych stosuje się często supresję od 36. tygodnia, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu okołoporodowego. Przy aktywnych zmianach w czasie porodu rozważa się cięcie cesarskie w celu zapobiegania zakażeniu noworodka. Decyzje podejmuje zespół położnik–specjalista chorób zakaźnych.

Opryszczka oczna

U osób z HIV może mieć cięższy przebieg (zapalenie rogówki, rzadziej siatkówki). Wymaga pilnej konsultacji okulistycznej. Leczenie obejmuje miejscowe i/lub ogólne leki przeciwwirusowe; nie stosuj miejscowych steroidów bez nadzoru okulisty.

Mity i fakty o opryszczce u osób z HIV

• Mit: Jeśli nie ma objawów, nie zarażam. Fakt: Możliwe jest bezobjawowe wydzielanie HSV i transmisja.
• Mit: Opryszczka to zawsze HSV-2. Fakt: Opryszczkę narządów płciowych może wywołać zarówno HSV-1, jak i HSV-2.
• Mit: Maści bez recepty wystarczą. Fakt: U osób z HIV kluczowe są leki doustne/ dożylne; same preparaty miejscowe zwykle nie wystarczają.
• Mit: Terapia supresyjna „osłabia” organizm. Fakt: Leki przeciwko HSV są bezpieczne i ograniczają nawroty oraz transmisję.

Kiedy zgłosić się do lekarza

• pierwszy epizod opryszczki narządów płciowych lub nietypowe zmiany,
• brak poprawy po 5–7 dniach leczenia lub nawracające, przewlekłe owrzodzenia,
• podejrzenie zajęcia przełyku, odbytu/odbytnicy, oka lub OUN,
• silny ból, gorączka, cechy nadkażenia bakteryjnego (ropna wydzielina, nasilony stan zapalny),
• ciąża, planowanie ciąży, poród u osoby z historią opryszczki narządów płciowych.

Współpraca z lekarzem prowadzącym HIV/dermatologiem/wenerologiem pozwoli dobrać optymalne dawki, ocenić potrzebę supresji i monitorować ewentualne działania niepożądane.

Najczęstsze pytania (FAQ)

Czy supresyjna terapia HSV zmniejsza ryzyko transmisji HIV?

Supresja HSV zmniejsza wydzielanie HSV i ryzyko jego transmisji. W przeszłości obserwowano niewielkie obniżenie wiremii HIV przy walacyklowirze u osób bez ART, ale u pacjentów skutecznie leczonych ARV nie ma dowodów, że supresja HSV dalej redukuje transmisję HIV. Podstawą prewencji HIV pozostaje nieprzerwana i skuteczna ART oraz prezerwatywy.

Czy mogę przestać brać supresję, jeśli poprawił się poziom CD4?

Po 6–12 miesiącach stabilnej supresji i skutecznej ART można rozważyć próbę odstawienia. Decyzję podejmij z lekarzem, monitorując ewentualny powrót nawrotów.

Czy partner bez HIV/HSV powinien się leczyć profilaktycznie?

Nie zaleca się profilaktycznego przyjmowania leków przeciwwirusowych przez zdrowego partnera. Kluczowe są prezerwatywy, unikanie kontaktów podczas aktywnych zmian i – po stronie osoby z HSV – ewentualna supresja.

Jak odróżnić opryszczkę od innych STI?

Kiła, mięczak zakaźny, liszajec czy afty mogą naśladować opryszczkę. Pewność daje badanie PCR/NAAT z wymazu. Przy nietypowych zmianach poproś o poszerzoną diagnostykę STI.

Źródła i rekomendacje

1. NIH/CDC/IDSA: Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV – Herpes Simplex Virus. Aktualizacje: 2023–2024. https://clinicalinfo.hiv.gov
2. CDC Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 (aktualizacje online). Rozdział: Herpes Simplex Virus. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines
3. EACS Guidelines (Europejskie wytyczne leczenia HIV), rozdział: STI u osób z HIV. https://www.eacsociety.org
4. WHO Guidelines for the Treatment of Genital Herpes Simplex Virus. https://www.who.int

Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje porady medycznej. W razie wątpliwości skontaktuj się z lekarzem.