Co to jest malaria i dlaczego sposób leczenia ma znaczenie

Malaria to zakaźna choroba pasożytnicza wywoływana przez pierwotniaki z rodzaju Plasmodium, przenoszone na człowieka głównie przez ukłucia samic komarów Anopheles. Najczęściej spotykane gatunki to P. falciparum (najcięższy przebieg), P. vivax, P. ovale, P. malariae oraz odzwierzęcy P. knowlesi. Co roku na świecie notuje się setki milionów zachorowań i setki tysięcy zgonów, przede wszystkim w Afryce Subsaharyjskiej.

Leczenie malarii jest pilne i zindywidualizowane. Wybór terapii zależy od gatunku pasożyta, ciężkości choroby, regionu nabycia zakażenia (mapy oporności), wieku pacjenta, ciąży, masy ciała, chorób współistniejących oraz możliwych interakcji lekowych. Prawidłowo dobrane leczenie zwykle szybko obniża parazytemię i łagodzi objawy, znacząco zmniejszając ryzyko ciężkich powikłań i zgonu.

Co wpływa na wybór terapii

Oto najważniejsze czynniki, które lekarz bierze pod uwagę planując leczenie malarii:

• Gatunek Plasmodium: P. falciparum wymaga leczenia skojarzonego (ACT). P. vivax i P. ovale tworzą formy uśpione w wątrobie (hipnozoity) – konieczna jest terapia „radical cure”, aby zapobiec nawrotom.
• Ciężkość choroby: Malaria niepowikłana jest leczona doustnie; ciężka (powikłana) wymaga dożylnego artesunatu i hospitalizacji.
• Region zakażenia i oporność: W wielu miejscach świata występuje oporność na chlorochinę, amodiachinę, a miejscami częściowa oporność na artemizyniny; dobór schematu zależy od lokalnych wytycznych.
• Ciąża, karmienie piersią, wiek i masa ciała: Niektóre leki są przeciwwskazane (np. prymachina/tafenochina w ciąży).
• Status G6PD: Do bezpiecznego zastosowania prymachiny i tafenochiny wymagany jest test na niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD).
• Interakcje i tolerancja: Np. meflochina może powodować działania neuropsychiatryczne; doksycyklina – nadwrażliwość na słońce.
• Możliwość przyjmowania doustnie: Wymioty, zaburzenia wchłaniania czy bardzo wysoka parazytemia przemawiają za leczeniem dożylnym.

Leczenie malarii niepowikłanej (Plasmodium falciparum)

Standardem leczenia niepowikłanej malarii P. falciparum są terapie skojarzone oparte na artemizyninach (ACT, Artemisinin-based Combination Therapy). Łączą szybkie działanie pochodnej artemizyniny z dłużej działającym lekiem partnerowym, co zwiększa skuteczność i ogranicza ryzyko oporności.

Najczęściej stosowane ACT

• Artemeter–lumefantryna – 6 dawek w ciągu 3 dni; zaleca się przyjmować z posiłkiem zawierającym tłuszcz (poprawa wchłaniania).
• Dihydroartemizyna–piperachina – 1 dawka na dobę przez 3 dni; korzystny profil tolerancji i wygoda dawkowania.
• Artesunat–amodiachina lub artesunat–meflochina – używane zgodnie z regionalnymi wytycznymi (z uwzględnieniem oporności na lek partnerowy).

Alternatywy, gdy ACT są niedostępne lub przeciwwskazane

• Atowakwon–proguanil – bardzo skuteczny i dobrze tolerowany schemat 3‑dniowy; często dostępny w krajach o niskiej endemiczności (popularny także w profilaktyce).
• Chinina w połączeniu z doksycykliną lub klindamycyną – opcja rezerwowa; większe ryzyko działań niepożądanych (np. cinchonism).

Uwaga: Monoterapia artemizyniną (np. same zastrzyki artemeteru bez leku partnerowego) nie jest zalecana – sprzyja rozwojowi oporności.

Leczenie P. vivax i P. ovale – eliminacja hipnozoitów i zapobieganie nawrotom

P. vivax i P. ovale tworzą w wątrobie przetrwalnikowe formy (hipnozoity), które mogą powodować nawroty choroby wiele tygodni lub miesięcy po wyleczeniu ostrej fazy. Dlatego terapia przebiega dwuetapowo:

1. Leczenie ostrej fazy krwinkowej:
   • W regionach wrażliwych na chlorochinę: chlorochina jest skuteczna i dobrze tolerowana.
   • W regionach z opornością na chlorochinę (np. część Oceanii, Azji Południowo‑Wschodniej): stosuje się ACT (np. dihydroartemizyna–piperachina lub artemeter–lumefantryna).
2. „Radical cure” – eliminacja hipnozoitów:
   • Prymachina – leczenie zwykle przez 14 dni; skutecznie redukuje nawroty, wymaga uprzedniego testu G6PD.
   • Tafenochina – jednorazowa dawka dla dorosłych w wybranych krajach; również wymaga testu G6PD, przeciwwskazana w ciąży i u dzieci młodszych.

P. malariae i P. knowlesi – na co uważać

• P. malariae – zazwyczaj przebieg łagodniejszy; z reguły wrażliwy na chlorochinę. Leczenie jak w niepowikłanej malarii wrażliwej na chlorochinę lub zgodnie z lokalnymi wytycznymi.
• P. knowlesi – zoonoza (Azja Południowo‑Wschodnia); może bardzo szybko prowadzić do ciężkiego przebiegu. Leczenie jak w P. falciparum (ACT dla postaci niepowikłanej; dożylny artesunat dla ciężkiej).

Ciężka malaria (powikłana) – postępowanie

Ciężka malaria wymaga pilnej hospitalizacji, najlepiej na oddziale z możliwością intensywnego nadzoru. O ciężkim przebiegu świadczą m.in. zaburzenia świadomości/śpiączka (malaria mózgowa), niewydolność oddechowa, kwasica metaboliczna, wstrząs, ostra niewydolność nerek, ciężka niedokrwistość, krwawienia, hipoglikemia, wysoka parazytemia.

Lek pierwszego wyboru

• Dożylny artesunat – aktualny standard wg WHO i wielu towarzystw międzynarodowych. Podawany w dawkach frakcjonowanych w pierwszej dobie, następnie raz na dobę aż do możliwości przejścia na leczenie doustne. Po stabilizacji należy dokończyć pełny kurs leczenia doustnego (np. ACT), aby zapobiec nawrotowi.

Gdy artesunat jest niedostępny

• Dożylna chinina (lub historycznie chinidyna) – mniej preferowana z uwagi na profil bezpieczeństwa; wymaga monitorowania (ryzyko arytmii, hipoglikemii).

Leczenie wspomagające

• Kontrola glikemii (ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza przy chininie), równowagi płynowej i elektrolitowej.
• Transfuzje przy ciężkiej niedokrwistości; dializoterapia przy ostrej niewydolności nerek.
• Antybiotykoterapia przy podejrzeniu nadkażenia bakteryjnego (decyzja kliniczna).

Leki przeciwmalaryczne – przegląd, zalety i działania niepożądane

Poniższe informacje mają charakter ogólny. Dawkowanie i wybór leku ustala lekarz w oparciu o aktualne wytyczne i indywidualną sytuację pacjenta.

Pochodne artemizyniny i ACT

• Artemeter–lumefantryna (AL) – szybkie obniżenie parazytemii; przyjmować z tłuszczem. Działania niepożądane: nudności, zawroty głowy; rzadko wydłużenie QT.
• Dihydroartemizyna–piperachina (DHA‑PPQ) – wygodne dawkowanie 1×/dobę; możliwe wydłużenie QT, konieczna ostrożność przy lekach proarytmicznych.
• Artesunat–amodiachina – skuteczny w wielu regionach; rzadko hepatotoksyczność lub neutropenia (monitoring zgodnie z wytycznymi).
• Artesunat–meflochina – skuteczność dobra; meflochina może powodować zaburzenia lękowe, bezsenność, zawroty, rzadko poważne działania neuropsychiatryczne.
• Artesunat dożylny – lek z wyboru w ciężkiej malarii; możliwa opóźniona hemoliza po leczeniu.

Inne leki

• Atowakwon–proguanil – dobrze tolerowany, krótki kurs; działania niepożądane zwykle łagodne (nudności, ból brzucha); przeciwwskazania: ciężka niewydolność nerek.
• Chlorochina – skuteczna tam, gdzie nie ma oporności (m.in. część przypadków P. vivax); działania niepożądane przy krótkich kuracjach rzadkie; wydłużenie QT możliwe.
• Prymachina – kluczowa w „radical cure” vivax/ovale; ryzyko hemolizy i methemoglobinemii przy niedoborze G6PD; do stosowania po potwierdzeniu prawidłowej aktywności G6PD. Może powodować dyskomfort żołądkowo‑jelitowy.
• Tafenochina – jednorazowa dawka u dorosłych; przeciwwskazana w ciąży, w niedoborze G6PD, ostrożnie u osób z zaburzeniami psychiatrycznymi; długi okres półtrwania.
• Chinina – skuteczna, ale gorsza tolerancja: szum w uszach, ból głowy, nudności (cinchonism), hipoglikemia, ryzyko wydłużenia QT i arytmii.
• Meflochina – skuteczna, lecz ryzyko działań neuropsychiatrycznych; przeciwwskazana u osób z niektórymi zaburzeniami neurologicznymi/psychiatrycznymi.
• Doksycyklina (zwykle w skojarzeniu) – fotosensytyzacja, dolegliwości żołądkowe; nie zalecana w ciąży i u małych dzieci.
• Klindamycyna – alternatywa dla doksycykliny (np. u kobiet w ciąży).

Oporność na leki i aktualne trendy

Oporność P. falciparum na chlorochinę i niektóre leki partnerowe ACT jest szeroko rozpowszechniona. W ostatnich latach raportuje się częściową oporność na artemizyniny w Azji Południowo‑Wschodniej oraz ogniska w Afryce. Odpowiedzią są:

• Ścisłe przestrzeganie pełnych kursów ACT i unikanie monoterapii artemizyniną.
• Monitorowanie skuteczności i modyfikacja wytycznych na poziomie krajowym.
• Prace nad nowymi kombinacjami (w tym tzw. „potrójnymi ACT”) oraz lekami pierwszymi w klasie.

Dla pacjenta oznacza to, że lokalne wytyczne (WHO, ministerstwa zdrowia, CDC) są ważniejsze niż ogólne schematy – lekarz wybierze terapię skuteczną w danym regionie zakażenia.

Ciąża i dzieci – szczególne sytuacje

Ciąża

• Malaria w ciąży wiąże się z większym ryzykiem powikłań u matki i płodu. Każda podejrzana gorączka wymaga pilnej diagnostyki.
• Ciężka malaria: dożylny artesunat jest zalecany w każdym trymestrze.
• Niepowikłana malaria P. falciparum: w I trymestrze często preferuje się chininę + klindamycynę; w II i III trymestrze ACT są zazwyczaj dopuszczone (zgodnie z wytycznymi).
• Prymachina/tafenochina: przeciwwskazane w ciąży (ryzyko hemolizy płodu).

Dzieci

• ACT są skuteczne i bezpieczne u dzieci, z doborem dawki do masy ciała.
• U niemowląt i małych dzieci szybciej może dojść do odwodnienia i hipoglikemii – wymaga to szczególnej czujności.
• Prymachina w „radical cure” możliwa u dzieci z prawidłowym G6PD (zgodnie z dawkowaniem pediatrycznym i lokalnymi zaleceniami); tafenochina ma ograniczenia wiekowe.

Po zakończeniu leczenia – kontrola i zapobieganie nawrotom

• Ocena kliniczna po 24–48 godzinach (zwłaszcza w P. falciparum) i kontrola parazytemii zgodnie z praktyką lokalną.
• W P. vivax/ovale – upewnij się, że zaplanowano terapię „radical cure” (prymachina lub tafenochina z potwierdzonym G6PD), aby zminimalizować ryzyko nawrotów.
• Po dożylnym artesunacie – kontrola morfologii i markerów hemolizy w 1–3 tygodnie po terapii.
• Unikaj oddawania krwi przez określony czas po przebytej malarii (zgodnie z przepisami danego kraju).
• Profilaktyka na przyszłość: przed kolejną podróżą do strefy endemicznej skonsultuj wybór profilaktyki chemicznej i metod zapobiegawczych ukłuciom komarów. Zobacz także: , leczenie i profilaktyka dla podróżnych.
• Wytyczne krajowe (ministerstwa zdrowia) – schematy dostosowane do lokalnych wzorców oporności.