Czym jest malaria i jak się przenosi?

Malaria to ostra choroba zakaźna wywoływana przez pasożyty Plasmodium przenoszone przez ukłucia samic komarów Anopheles. U ludzi chorobę wywołuje kilka gatunków: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae oraz zoonotyczny P. knowlesi. Najcięższy przebieg i najwyższe ryzyko zgonu wiąże się z P. falciparum. P. vivax jest częstszy w dużych obszarach Azji i Ameryki Południowej, ma zdolność tworzenia wątrobowych form uśpionych (hipnozoitów) odpowiedzialnych za nawroty po miesiącach.

Do zakażenia dochodzi głównie o zmierzchu i w nocy, kiedy komary Anopheles są najbardziej aktywne. Transmisja zależy od klimatu, wysokości nad poziomem morza, obecności wód stojących, zagospodarowania terenu (wylesianie, górnictwo) i zagęszczenia ludności.

Azja: gdzie występuje malaria i jakie gatunki dominują

W Azji malaria ma zróżnicowany zasięg. W wielu krajach od lat notuje się spadek zachorowań, a część uzyskała status wolnych od malarii (np. Chiny w 2021 r., Sri Lanka w 2016 r.). Jednocześnie utrzymują się ogniska transmisji, szczególnie na obszarach przygranicznych, leśnych i wyżynnych.

Najważniejsze obszary ryzyka w Azji

• Azja Południowa: Indie (ryzyko zmienne, głównie wiejskie i peryferyjne obszary stanów północno-wschodnich i centralnych), Bangladesz (głównie region Chittagong Hill Tracts), Pakistan (wybrane dystrykty, zwłaszcza po monsunie), Afganistan.
• Azja Południowo-Wschodnia: Mjanma, Kambodża, Laos, wschodnie i północne obszary Tajlandii przy granicach, Wietnam (górskie i zalesione prowincje), Indonezja (szczególnie Papua i Zachodnia Papua, część wysp wschodnich), Filipiny (wybrane prowincje), Timor Wschodni. Malezja zasadniczo wyeliminowała malarię od ludzi w części półwyspowej; w malezyjskiej części Borneo utrzymują się zakażenia P. knowlesi.
• Azja Wschodnia: Ryzyko niskie; ogniska w odległych rejonach niektórych krajów zanikły lub są incydentalne.

Dominującym patogenem w znacznej części Azji jest P. vivax, choć w regionie Wielkiego Mekongu historycznie istotnym problemem był P. falciparum, także z częściową opornością na artemizynę. W Malezji, Indonezji (Borneo) i Brunei odnotowuje się zoonotyczne zakażenia P. knowlesi, które mogą mieć ostry przebieg.

Ameryka Południowa: mapa ryzyka i specyfika regionu

W Ameryce Południowej malaria skupia się w dorzeczu Amazonki i strefach przygranicznych. Największe obciążenie dotyczy północnej Brazylia, Peru, Kolumbii, Wenezueli, Gujany, Surinamu i Gujany Francuskiej. Ogniska występują także w Boliwii (północ), Ekwadorze (Amazonia). Kraje, które wyeliminowały malarię, to m.in. Paragwaj (2018) i Argentyna (2019). Na wybrzeżach i w większych miastach ryzyko jest zwykle niskie lub znikome.

Tutaj dominuje P. vivax, odpowiedzialny za większość przypadków, choć P. falciparum utrzymuje się w niektórych obszarach Amazonii. Wektor Anopheles darlingi preferuje środowiska leśne i nadrzeczne. Nasilenie transmisji bywa powiązane z wylesianiem i nielegalnym górnictwem (np. złoto w Amazonii), które sprzyjają powstawaniu siedlisk komarów i migracji pracowników do odległych terenów z ograniczonym dostępem do opieki medycznej.

Sezonowość, klimat i środowisko

Sezonowość transmisji w Azji często wiąże się z monsunem: wzrost zachorowań następuje po intensywnych opadach, gdy mnożą się miejsca lęgowe komarów. W regionach wyżynnych chłodniejsze temperatury ograniczają ryzyko powyżej ok. 1500–2000 m n.p.m., choć lokalne warunki mogą je modyfikować.

W Amazonii wysoka wilgotność i temperatury utrzymują transmisję przez znaczną część roku, z lokalnymi szczytami po porach deszczowych. Zmiany środowiskowe, takie jak budowa dróg, urbanizacja i wylesianie, mają istotny wpływ na dynamikę malarii po obu stronach Pacyfiku.

Odporność na leki i wyzwania terapeutyczne

W Azji Południowo-Wschodniej (tzw. region Wielkiego Mekongu) odnotowano częściową oporność na artemizynę wśród P. falciparum, co wymusiło dostosowanie terapii skojarzonych (ACT). Ponadto w niektórych obszarach Oceanii i Indonezji stwierdzono oporność P. vivax na chlorochinę. W Ameryce Południowej P. falciparum jest oporny na chlorochinę, zaś ACT pozostają skuteczne; doniesienia o oporności P. vivax na chlorochinę pojawiają się miejscowo, ale nie są jeszcze powszechne.

Dla podróżnych oznacza to, że dobór profilaktyki i leczenia musi być dostosowany do regionu z uwzględnieniem aktualnych danych o oporności. Najlepszym źródłem są krajowe służby zdrowia, WHO i ośrodki medycyny podróży.

Objawy malarii i sytuacje alarmowe

Najczęstsze objawy to: gorączka (często napadowa), dreszcze, bóle głowy, bóle mięśni, złe samopoczucie, nudności, wymioty, biegunka. Objawy mogą przypominać grypę lub zatrucie pokarmowe. Ciężka malaria (głównie P. falciparum) może prowadzić do zaburzeń świadomości, drgawek, niewydolności oddechowej, ciężkiej niedokrwistości, hipoglikemii, kwasicy, niewydolności nerek i może być śmiertelna.

Jeśli miałeś/aś gorączkę w trakcie pobytu lub w ciągu roku po powrocie ze strefy malarycznej, natychmiast zgłoś się do lekarza i powiedz o podróży. Szybka diagnostyka i leczenie ratują życie.

Jak diagnozuje się malarię

Standardem jest mikroskopia (rozmaz gruby i cienki) oraz testy szybkie (RDT) wykrywające antygeny Plasmodium. Mikroskopia pozwala też ocenić parazytemię i zidentyfikować gatunek. Dodatkowo w przypadku P. vivax i P. ovale istotna jest ocena wskazań do terapii eradykacyjnej hipnozoitów. W razie podejrzenia ciężkiej malarii wyniki powinny być dostępne w trybie pilnym, a jeśli to niemożliwe – leczenie rozpoczyna się empirycznie zgodnie z wytycznymi.

Leczenie malarii: standardy i różnice regionalne

Pierwszym wyborem w niepowikłanej malarii P. falciparum jest terapia skojarzona oparta na artemizynie (ACT), np. artemeter-lumefantryna lub dihydroartemizyna-piperaquin, zgodnie z krajowymi zaleceniami. W ciężkiej malarii stosuje się dożylny artesunat tak szybko, jak to możliwe, następnie doustny ACT po stabilizacji.

W niepowikłanej malarii P. vivax leczenie pierwszego rzutu zależy od lokalnej wrażliwości na chlorochinę; w wielu regionach Azji i Oceanii preferuje się ACT. Radical cure (eradykacja uśpionych form w wątrobie) wymaga primaquiny przez 14 dni lub jednorazowej tafenokiny – po obowiązkowym teście G6PD ze względu na ryzyko hemolizy u osób z niedoborem tego enzymu.

Dobór leków i dawek zawsze powinien odbywać się pod kontrolą lekarza. Samodzielne leczenie bez diagnostyki może być niebezpieczne.

Profilaktyka dla podróżnych: leki, repelenty i praktyczne wskazówki

Skuteczna profilaktyka to połączenie farmakologii i działań ograniczających kontakt z komarami. Konsultację w poradni medycyny podróży zaplanuj 4–6 tygodni przed wyjazdem.

Chemioprofilaktyka (dobór zależny od kierunku)

• Atowakwon/proguanil: codziennie, zaczyna się 1–2 dni przed wjazdem, w trakcie pobytu i 7 dni po. Dobrze tolerowany, wygodny.
• Doksycyklina: codziennie, 1–2 dni przed, w trakcie i 28 dni po. Uwaga na fotouczulenie i dolegliwości żołądkowe; przeciwwskazania w ciąży i u małych dzieci.
• Meflochina: raz w tygodniu, zaczyna się 2–3 tygodnie przed, w trakcie i 4 tygodnie po. Dobra przy długich wyjazdach; przeciwwskazana u osób z wybranymi zaburzeniami psychicznymi lub padaczką.
• Primaquina (profilaktyka terminalna lub codzienna w wybranych sytuacjach narażenia na P. vivax): wymaga testu G6PD i decyzji lekarza.

Nie każdy wyjazd wymaga chemioprofilaktyki. W wielu miastach (np. Bangkok, Rio de Janeiro, Lima, Bogota) ryzyko jest znikome, ale podróże do lasu, na prowincję, na granice i w Amazonii często uzasadniają jej zastosowanie.

Ochrona przed ukłuciami

• Repelenty z DEET (20–50%), ikarydyną (20–30%) lub IR3535; nakładaj ponownie zgodnie z instrukcją.
• Odzież z długim rękawem i nogawkami, jasne kolory, impregnacja permetryną.
• Moskitiera (najlepiej impregnowana), szczególnie w miejscach bez klimatyzacji/siatek w oknach.
• Klimatyzacja i wentylatory zmniejszają aktywność komarów; zamykaj okna po zmroku.

Uzupełnieniem jest unikanie zbiorników stojącej wody w otoczeniu noclegu i świadomy wybór zakwaterowania.

Szczepionki przeciw malarii: co warto wiedzieć

WHO rekomenduje szczepionki RTS,S/AS01 oraz R21/Matrix-M w programach ochrony dzieci w regionach o wysokiej transmisji, głównie w Afryce Subsaharyjskiej. Na ten moment nie ma powszechnie dostępnej szczepionki dla podróżnych do Azji czy Ameryki Południowej, a szczepienia nie zastępują repelentów ani, tam gdzie wskazane, chemioprofilaktyki. Postęp jest jednak dynamiczny, więc warto śledzić komunikaty WHO i krajowych służb zdrowia.

Szczególne sytuacje: ciąża, dzieci, G6PD

• Ciąża: malaria zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu u matki i powikłań płodowych. Jeśli możliwe, unikaj wyjazdów do stref malarycznych. W doborze profilaktyki najczęściej rozważa się meflochinę; doksycyklina jest przeciwwskazana. Repelenty i moskitiery są kluczowe.
• Dzieci: wyższe ryzyko ciężkiego przebiegu. Dawkowanie leków dobiera się do masy ciała. Zwracaj uwagę na właściwe stosowanie repelentów dostosowanych do wieku.
• Niedobór G6PD: przeciwwskazanie do primaquiny i tafenokiny (ryzyko hemolizy). Zawsze wykonuj test G6PD, jeśli planowana jest eradykacja hipnozoitów lub rozważa się profilaktykę primaquiną.

Przykładowe trasy i decyzje profilaktyczne

Azja Południowo-Wschodnia:

• Tajlandia: Bangkok, Chiang Mai i główne kurorty – ryzyko niskie, zwykle bez profilaktyki chemicznej; obszary przygraniczne z Mjanmą i Kambodżą – rozważ chemioprofilaktykę.
• Indonezja: Bali i Jawa – niskie ryzyko; Flores, Sumba, szczególnie Papua/Zachodnia Papua – wskazana chemioprofilaktyka.
• Wietnam: miasta i Delta Mekongu – niskie ryzyko; górskie prowincje środkowe i graniczne – rozważ profilaktykę.
• Malezja Borneo (Sabah, Sarawak): ryzyko P. knowlesi w obszarach leśnych – ochrona osobista i w wybranych planach podróży profilaktyka.

Ameryka Południowa:

• Brazylia: Stany Amazonii (Amazonas, Acre, Pará, Roraima) – profilaktyka zwykle zalecana; Rio de Janeiro, São Paulo, Foz do Iguaçu – brak profilaktyki, standardowa ochrona przed komarami.
• Peru: Lima, Cusco, Machu Picchu – ryzyko minimalne; Madre de Dios (Puerto Maldonado), Loreto (Iquitos) – zalecana profilaktyka.
• Kolumbia: Bogota (wysokość chroni), Medellín – niskie ryzyko; Chocó, Amazonia, wybrzeże Pacyfiku – profilaktyka wskazana.
• Gujana/Surinam/Gujana Francuska: obszary leśne i górnicze – wysokie ryzyko, zdecydowanie rozważ profilaktykę.

Uwaga: sytuacja jest dynamiczna. Zawsze sprawdzaj aktualne rekomendacje dla konkretnych prowincji i typów aktywności (trekking, praca terenowa, rejsy rzeczne).

Co spakować na wyjazd do stref malarycznych

• Repelent (DEET/ikarydyna) i impregnowana moskitiera podróżna.
• Odzież z długimi rękawami, skarpety, lekka koszula, spodnie; impregnat permetrynowy.
• Apteczka: leki przeciwgorączkowe, elektrolity, środki na biegunkę, plastry; chemioprofilaktyka zgodnie z zaleceniem.
• Termometr; lista placówek medycznych w odwiedzanych regionach.
• W wyjazdach odległych od opieki medycznej – po konsultacji lekarskiej tzw. SBET (stand-by emergency treatment) na wypadek braku dostępu do diagnostyki i leczenia.

Przyszłość kontroli malarii w Azji i Ameryce Południowej

W obu regionach obserwuje się postępy w eliminacji, ale i nowe wyzwania: ruchy migracyjne, konflikty, wylesianie, zmiany klimatu oraz oporność na leki i insektycydy. W Azji nadzieją napawa malejąca transmisja P. falciparum w wielu krajach i intensyfikacja nadzoru. W Amazonii kluczowe będzie adresowanie nielegalnego górnictwa i poprawa dostępu do diagnostyki w terenie. Nowe narzędzia – ulepszane moskitiery, szczepionki dla dzieci, testy molekularne, a w przyszłości długodziałające przeciwciała – mogą przyspieszyć postęp, lecz nie zastąpią podstaw: szybkiej diagnostyki, skutecznego leczenia i profilaktyki ukłuć.

FAQ: Najczęstsze pytania

Czy w dużych miastach Azji i Ameryki Południowej grozi mi malaria?

W większości metropolii ryzyko jest niskie. Wyjątki to miasta w obrębie Amazonii i mniejsze ośrodki w pobliżu lasów. Mimo to wieczorami stosuj repelenty. Zawsze sprawdź lokalne zalecenia dla konkretnego miasta.

Jak długo po powrocie mogę zachorować?

Najczęściej objawy pojawiają się w ciągu tygodni od ekspozycji, ale P. vivax i P. ovale mogą dać nawroty po miesiącach. Każda gorączka do roku po powrocie wymaga wykluczenia malarii.

Czy szczepionka zwalnia z brania profilaktyki?

Obecnie dostępne szczepionki są wykorzystywane głównie w programach publicznych w Afryce i nie zastępują chemioprofilaktyki dla podróżnych do Azji i Ameryki Południowej.

Która profilaktyka jest „najlepsza”?

Nie ma jednej najlepszej opcji. Wybór zależy od kierunku, długości pobytu, zdrowia, leków współistniejących i tolerancji działań niepożądanych. Decyzję podejmij z lekarzem medycyny podróży.

Czy na dużej wysokości malaria nie występuje?

Ryzyko powyżej ok. 1500–2000 m n.p.m. jest zwykle niskie, ale liczą się lokalne warunki i trasa. Wiele podróży łączy różne wysokości – profilaktyka może być nadal potrzebna.