Dlaczego dobór leku antymalarycznego jest kluczowy
Malarię wywołują pasożyty z rodzaju Plasmodium (najgroźniejszy P. falciparum, a także P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi). Gatunek, miejsce ekspozycji i odporność lokalnych szczepów determinują, który lek będzie skuteczny i bezpieczny. Przykładowo, chloroquina jest nieskuteczna wobec większości szczepów P. falciparum na świecie, natomiast w ograniczonych regionach nadal ma zastosowanie. Z kolei P. vivax i P. ovale mogą pozostawać w wątrobie w formie hipnozoitów – do ich eliminacji (“radical cure”) potrzebne są 8‑aminochinoliny (primaquina lub tafenoquina) po wcześniejszym badaniu G6PD.
Uwaga: ten artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje porady lekarskiej. Decyzję o profilaktyce lub leczeniu malarii należy podejmować z lekarzem, najlepiej w poradni medycyny podróży, w oparciu o aktualne wytyczne i mapy oporności.
Przegląd najczęściej stosowanych leków antymalarycznych
Atowakwon z proguanilem
Jedna z najczęściej wybieranych opcji profilaktyki dla podróżnych do większości rejonów z malarią. Zestaw łączy dwa mechanizmy działania: atowakwon zakłóca łańcuch oddechowy mitochondrium pasożyta (kompleks bc1), a aktywny metabolit proguanilu (cykloguanil) hamuje reduktazę dihydrofolianową (DHFR), utrudniając syntezę kwasu foliowego w Plasmodium.
Zalety:
- Wysoka skuteczność wobec P. falciparum i innych gatunków.
- Krótkie przyjmowanie po powrocie (zwykle 7 dni).
- Dobra tolerancja żołądkowo‑jelitowa przy przyjmowaniu z posiłkiem.
Ograniczenia:
- Wyższy koszt w porównaniu z doksycykliną i meflochiną.
- Unikać w ciężkiej niewydolności nerek.
- Interakcje lekowe (np. ryfampicyna, ryfabutyna zmniejszają stężenia; ostrożnie z warfaryną).
Stosowany także w leczeniu niepowikłanej malarii (zwykle 3‑dniowy schemat). Nie jest zalecany w ciężkiej malarii ani jako monoterapia u chorych z wymiotami (ryzyko niewchłonięcia).
Doksycyklina
Antybiotyk tetracyklinowy hamujący syntezę białek pasożyta. Często wybierana ze względu na cenę, dostępność i dodatkową ochronę przed niektórymi bakteryjnymi zakażeniami podróżnych. W leczeniu malarii bywa stosowana jako lek uzupełniający (np. z chininą) dla zwiększenia skuteczności i ograniczenia nawrotów.
Zalety:
- Niska cena i szeroka dostępność.
- Dodatkowe korzyści przeciw innym bakteriom.
- Dobra skuteczność profilaktyczna wobec P. falciparum.
Ograniczenia:
- Codzienne dawkowanie i konieczność kontynuacji 4 tygodnie po powrocie.
- Fotouczulenie; ryzyko podrażnienia przełyku (zaleca się popijać wodą i nie kłaść się od razu po przyjęciu).
- Przeciwwskazana w ciąży i u dzieci poniżej ok. 8 lat.
Najczęstsze działania niepożądane obejmują dolegliwości żołądkowo‑jelitowe i drożdżycę. Interakcje: induktory enzymatyczne mogą obniżać stężenia; chelatuje z jonami metali (unikać przyjmowania równocześnie z preparatami żelaza, wapnia, magnezu).
Meflochina
Klasyczny antymalaryk o długim okresie półtrwania, dzięki czemu może być przyjmowany raz w tygodniu. Wciąż używany w profilaktyce, szczególnie tam, gdzie spodziewane są dłuższe pobyty i potrzebna jest rzadsza dawka.
Zalety:
- Tygodniowe dawkowanie – wygodne dla części podróżnych.
- Może być stosowana w II–III trymestrze ciąży i u dzieci (zależnie od masy ciała).
Ograniczenia:
- Możliwe działania neuropsychiatryczne (niepokój, bezsenność, koszmary, rzadziej depresja lub psychozy) – przeciwwskazana u osób z takimi obciążeniami lub padaczką.
- Oporność w częściach Azji Południowo‑Wschodniej (np. obszary pogranicza).
- Ryzyko wydłużenia QT i interakcji z innymi lekami wpływającymi na przewodnictwo.
Rekomenduje się rozpoczęcie meflochiny kilka tygodni przed wyjazdem, aby ocenić tolerancję i w razie działań niepożądanych zmienić plan.
Chlorochina i hydroksychlorochina
Chlorochina przez dekady była filarem leczenia i profilaktyki malarii, jednak globalna oporność P. falciparum znacząco ograniczyła jej użyteczność. Nadal bywa stosowana tam, gdzie utrzymuje się wrażliwość (wybrane regiony Karaibów i Ameryki Środkowej oraz niektóre obszary Bliskiego Wschodu). Hydroksychlorochina ma podobny profil działania i bezpieczeństwa.
- Zalety: dobra tolerancja, możliwość stosowania w ciąży i u dzieci, tygodniowe dawkowanie.
- Ryzyka: świąd, dolegliwości żołądkowo‑jelitowe; przy bardzo długim stosowaniu – retinopatia (nie dotyczy krótkotrwałej profilaktyki).
W większości regionów świata chlorochina nie jest skuteczna przeciw P. falciparum, ale pozostaje elementem leczenia P. vivax tam, gdzie szczepy są wrażliwe (często łączona z radykalnym leczeniem primaquiną).
ACT: leki artemizyninowe i skojarzenia
Artemizynina i jej pochodne (artemeter, artesunian, dihydroartemizyna) działają bardzo szybko na formy krwinkowe pasożyta. Aby zapobiegać nawrotom i oporności, stosuje się je w skojarzeniach z lekami o dłuższym działaniu – tzw. ACT (artemisinin-based combination therapy). To obecnie standard leczenia niepowikłanej malarii P. falciparum.
Artemeter–lumefantryna
Jedna z najczęściej używanych kombinacji. Wymaga przyjmowania z posiłkiem zawierającym tłuszcz, co poprawia wchłanianie lumefantryny.
- Zalety: wysoka skuteczność, dobra tolerancja, szeroka dostępność.
- Uwagi: możliwość wydłużenia QT; interakcje z inhibitorami/induktorami CYP3A4; ostrożność w pierwszym trymestrze ciąży.
Dihydroartemizyna–piperaquina
Wygodne dawkowanie raz dziennie przez kilka dni; skuteczna wobec wielu szczepów. Ryzyko wydłużenia QT wymaga ostrożności u pacjentów z czynnikami ryzyka i lekami proarytmicznymi.
Inne kombinacje
Pyronaridyna–artesunian oraz artesunian–amodiakwina są stosowane w niektórych krajach zgodnie z lokalnymi wytycznymi i wzorami oporności. Dobór ACT powinien uwzględniać aktualną skuteczność w danym regionie.
Artesunian dożylny (ciężka malaria)
Złoty standard leczenia ciężkiej lub powikłanej malarii u dorosłych i dzieci. Działa szybko, redukując parazytemię i śmiertelność. Po stabilizacji stanu klinicznego konieczne jest dokończenie pełnego leczenia doustnym schematem ACT zgodnie z zaleceniami.
Ważne: może wystąpić opóźniona hemoliza po leczeniu (zwykle 1–3 tygodnie później), dlatego zaleca się kontrolę parametrów hematologicznych po zakończeniu terapii.
Primaquina
Kluczowa w tzw. radykalnym leczeniu P. vivax i P. ovale – niszczy hipnozoity bytujące w wątrobie, zmniejszając ryzyko nawrotu. Dodatkowo działa na gametocyty P. falciparum, ograniczając transmisję.
- Przed rozpoczęciem leczenia wymaga oznaczenia aktywności G6PD – przy niedoborze grozi ciężką hemolizą.
- Przeciwwskazana w ciąży i w okresie karmienia, jeśli status G6PD niemowlęcia nie jest znany.
- Działania niepożądane: dolegliwości żołądkowe, methemoglobinemia, hemoliza u osób z niedoborem G6PD.
Tafenoquina
Nowocześniejsza 8‑aminochinolina o dłuższym działaniu. W wybranych reżimach umożliwia jednorazową dawkę w “radical cure” P. vivax (w skojarzeniu z leczeniem krwinkowym, np. chloroquine lub ACT) oraz tygodniową profilaktykę u dorosłych.
- Wymaga ilościowego potwierdzenia prawidłowej aktywności G6PD (zwykle >70% referencji).
- Przeciwwskazana w ciąży i u karmiących, jeśli status G6PD niemowlęcia nie jest znany; niezalecana u dzieci.
- Możliwe działania niepożądane: dolegliwości żołądkowe, bóle głowy, senność; ryzyko hemolizy przy obniżonym G6PD.
Chinina / chinidyna
Historycznie podstawowe leki przeciwmalaryczne, dziś używane rzadziej z powodu działań niepożądanych i dostępności skuteczniejszych ACT. Chinina bywa elementem leczenia niepowikłanej malarii w skojarzeniu (np. z doksycykliną lub klindamycyną), a dawniej stosowano też dożylnie w ciężkich przypadkach (obecnie preferowany jest artesunian).
- Działania niepożądane: tzw. cinkonizm (szumy uszne, ból głowy, nudności), hipoglikemia, wydłużenie QT, arytmie.
- W ciąży – możliwa do zastosowania przy braku alternatyw, szczególnie w 1. trymestrze (z klindamycyną), zgodnie z wytycznymi.
Sulfadoksyna–pirymetamina (SP)
Dziś rzadko używana do leczenia z powodu szerokiej oporności P. falciparum. Nadal odgrywa ważną rolę w interwencjach zdrowia publicznego (np. przerywana profilaktyka w ciąży – IPTp – w wybranych krajach Afryki, zgodnie z lokalnymi programami).
- Nie stosować w razie alergii na sulfonamidy; ryzyko ciężkich reakcji skórnych (rzadko).
- Nie zalecana do samodzielnego leczenia na własną rękę.
FAQ: najczęstsze pytania o leki antymalaryczne
Jaki lek antymalaryczny wybrać na podróż do Afryki Subsaharyjskiej?
Najczęściej rekomenduje się atowakwon z proguanilem, doksycyklinę lub meflochinę. Wybór zależy od profilu zdrowotnego, trasy, długości pobytu i preferencji dawkowania. Skonsultuj się z lekarzem w oparciu o aktualne mapy ryzyka i oporności.
Czy antymalaryki chronią w 100%?
Nie. Żaden lek nie daje pełnej ochrony, dlatego równie ważne są środki ograniczające kontakt z komarami. W razie gorączki po ekspozycji konieczna jest szybka diagnostyka.
Czy w ciąży można stosować leki antymalaryczne?
Tak, ale wybór jest ograniczony. Chlorochina (tam, gdzie wrażliwość), meflochina (II–III trymestr) oraz ACT w II–III trymestrze to przykłady opcji. 8‑aminochinoliny (primaquina, tafenoquina) są przeciwwskazane. Zawsze decyzję podejmuje lekarz.
Co z P. vivax – czy potrzebne jest dodatkowe leczenie?
Tak. Po wyleczeniu fazy krwinkowej konieczne jest “radical cure” primaquiną lub tafenoquiną (po potwierdzeniu prawidłowej aktywności G6PD), aby zniszczyć hipnozoity w wątrobie i zapobiegać nawrotom.
Czy można łączyć alkohol z lekami antymalarycznymi?
Umiarkowany alkohol zwykle nie wchodzi w istotne interakcje z większością antymalaryków, ale może nasilać działania niepożądane (np. żołądkowe). W przypadku meflochiny i doksycykliny lepiej ograniczać. Sprawdź ulotkę i skonsultuj z lekarzem.
