Czym jest malaria i dlaczego szczepionka to przełom?

Malaria pozostaje jedną z najbardziej obciążających chorób zakaźnych na świecie, powodując setki tysięcy zgonów rocznie, z czego zdecydowana większość dotyczy małych dzieci w Afryce Subsaharyjskiej. Przyczyną jest pasożyt Plasmodium, przenoszony przez ukąszenie samicy komara Anopheles. Przez dekady filarem profilaktyki były moskitiery impregnowane insektycydami (LLIN), opryski wewnątrz pomieszczeń (IRS) oraz chemioprofilaktyka i szybkie leczenie.

Pojawienie się pierwszych szczepionek, którym WHO wydała zalecenia do stosowania u dzieci, to historyczny krok. Nie są to „cudowne środki” eliminujące potrzebę innych interwencji – ich skuteczność jest umiarkowana i wymaga schematów przypominających – ale kombinowane z istniejącymi narzędziami mogą znacząco zmniejszyć zachorowalność, hospitalizacje i zgony.

Dlaczego opracowanie szczepionki na malarię jest tak trudne?

W porównaniu z wirusami i bakteriami, pasożyt Plasmodium ma złożony cykl życiowy: przechodzi przez kilka stadiów (sporozoity, formy wątrobowe, merozoity, gametocyty), zmieniając lokalizację i antygeny powierzchniowe. Każde z tych stadiów wymaga innego typu odpowiedzi immunologicznej (przeciwciała neutralizujące, odpowiedź komórkowa), a pasożyt posiada liczne mechanizmy unikania odporności i wysoki polimorfizm antygenów.

Dodatkowo, osoby żyjące w rejonach endemicznych nabywają częściową odporność dopiero po wielokrotnych ekspozycjach. Z kolei w grupie najmłodszych dzieci – najbardziej narażonej – układ immunologiczny dopiero dojrzewa. To wszystko sprawia, że stworzenie szeroko skutecznej i trwałej szczepionki było (i pozostaje) jednym z najtrudniejszych wyzwań immunologii.

Dwie pierwsze szczepionki z rekomendacją WHO: RTS,S/AS01 i R21/Matrix‑M

RTS,S/AS01 (Mosquirix)

RTS,S to pierwsza na świecie szczepionka przeciw malarii, która uzyskała pozytywną opinię naukową europejskiego regulatora i rekomendację WHO (2021) do stosowania u dzieci w wieku 5–36 miesięcy w obszarach transmisji Plasmodium falciparum. Ukierunkowana jest na białko circumsporozoite (CSP) sporozoitu, połączone z nośnikiem białkowym i wzmocnione adiuwantem AS01.

• Grupa docelowa: dzieci 5–36 miesięcy w regionach z wysoką i umiarkowaną transmisją.
• Schemat: 4 dawki (zwykle w okolicach 5., 6., 7. i 18. miesiąca życia).
• Cel immunologiczny: neutralizacja sporozoitów przed inwazją do wątroby.

R21/Matrix‑M

R21 to druga, nowsza szczepionka, którą WHO zarekomendowała w 2023 r. Również celuje w CSP, ale wykorzystuje inny projekt cząsteczki i adiuwant Matrix‑M (saponinowy), co poprawia immunogenność. Została opracowana m.in. przez Uniwersytet Oksfordzki i jest produkowana na dużą skalę przez Serum Institute of India.

• Grupa docelowa: dzieci 5–36 miesięcy w regionach endemicznych.
• Schemat: 3 dawki podstawowe w odstępach miesięcznych i dawka przypominająca po ok. 12 miesiącach (w praktyce dostosowywana do sezonowości).
• Atuty operacyjne: potencjał produkcyjny liczony w dziesiątkach–setkach milionów dawek rocznie; koszt jednostkowy szacunkowo na poziomie kilku dolarów.

Obie szczepionki są przeznaczone przede wszystkim dla dzieci żyjących w regionach o znacznym obciążeniu malarią. Na obecnym etapie nie są one rekomendowane dla dorosłych podróżnych czy kobiet w ciąży.

Skuteczność i bezpieczeństwo w badaniach i realnym świecie

Skuteczność: co mówią dane?

W dużych badaniach klinicznych fazy 3 oraz w programach wdrożeniowych w Afryce Subsaharyjskiej obie szczepionki wykazały istotne, choć umiarkowane, zmniejszenie ryzyka zachorowania na malarię oraz ciężkich postaci choroby u dzieci:

• RTS,S/AS01: średnia skuteczność przeciw klinicznej malarii w horyzoncie kilku lat wynosiła około 30–40% (zależnie od schematu i intensywności transmisji), z istotną redukcją ciężkich przypadków i hospitalizacji. Efekt utrzymuje się najlepiej przy podaniu dawki przypominającej.
• R21/Matrix‑M: w badaniach z obszarów sezonowej transmisji odnotowywano wysoką skuteczność w pierwszym sezonie po szczepieniu (w niektórych ośrodkach ponad 70%), a w szerokim wieloośrodkowym badaniu fazy 3 uśredniona skuteczność sięgała około 60–70% z koniecznością dawki przypominającej w kolejnym sezonie.

W praktyce „skuteczność” nie jest liczbą stałą: zależy od wieku, schematu, sezonowości, tła odporności populacyjnej i tego, czy szczepienie łączy się z innymi interwencjami. Szczególnie dobre wyniki uzyskuje się, gdy szczepionkę stosuje się razem z sezonową chemioprofilaktyką (SMC) w regionach Sahelu – wykazano, że strategia kombinowana jeszcze wyraźniej ogranicza liczbę epizodów malarii i ciężkich zachorowań niż zastosowanie każdej z metod oddzielnie.

Bezpieczeństwo: profil ryzyka

Obie szczepionki mają dobrze udokumentowany profil bezpieczeństwa w grupie docelowej. Najczęstsze działania niepożądane są łagodne i przemijające (ból w miejscu wstrzyknięcia, gorączka, drażliwość). Po RTS,S odnotowywano nieco częstsze drgawki gorączkowe w krótkim okresie po szczepieniu, jednak bez trwałych następstw. Wczesne sygnały o dysproporcji przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych nie potwierdziły się jako związek przyczynowy.

WHO, krajowe agencje regulacyjne i programy szczepień prowadzą stały nadzór poszczepienny (farmakowigilancję). Jak w przypadku wszystkich szczepionek, bardzo rzadkie ciężkie reakcje alergiczne są możliwe, dlatego immunizacje powinny odbywać się w placówkach przygotowanych do udzielenia pomocy.

Trwałość ochrony i dawki przypominające

Ochrona po szczepieniach przeciw malarii stopniowo słabnie, szczególnie w środowiskach całorocznej transmisji. Dlatego tak ważne są dawki przypominające, zwykle po około roku. W regionach o wyraźnej sezonowości kampanie przypominające planuje się przed szczytem transmisji, co pozwala „zsynchronizować” najwyższy poziom przeciwciał z okresem największego ryzyka.

Wdrożenia, logistyka i koszty: jak wygląda praktyka?

Po rekomendacjach WHO państwa afrykańskie rozpoczęły planowe wdrożenia, wspierane m.in. przez Gavi, UNICEF i partnerów krajowych. W 2024–2025 ruszyły szerokie kampanie szczepień dzieci w kilkunastu krajach Afryki Subsaharyjskiej, a podaż szczepionek systematycznie rośnie.

Integracja z istniejącymi programami

• EPI (Program Szczepień Rutynowych): dawki są synchronizowane z innymi szczepieniami w niemowlęctwie, co ogranicza liczbę wizyt.
• Sezonowa chemioprofilaktyka (SMC): w Sahelu często łączy się SMC ze szczepieniami przed sezonem – podejście to przynosi największe korzyści populacyjne.
• Inne interwencje: moskitiery LLIN, szybkie testy (RDT) i skuteczne leczenie (ACT) pozostają niezbędne. Szczepienia dodają kolejną warstwę ochrony, nie zastępując pozostałych metod.

Łańcuch chłodniczy i podaż

RTS,S i R21 wymagają standardowego łańcucha chłodniczego (2–8°C). R21, dzięki skalowalnej produkcji, ma potencjał szybkiego zwiększenia dostępności. Planowanie podaży odbywa się w cyklach wieloletnich, aby dopasować dostawy do sezonowości i lokalnych zdolności logistycznych.

Koszty i finansowanie

Koszty programów zależą od ceny dawek, liczby wizyt szczepiennych, łańcucha dostaw i działań komunikacyjnych. Wsparcie Gavi i partnerów obniża barierę wejścia dla krajów o niskich dochodach. Szacunkowe ceny jednostkowe pozostają konkurencyjne w porównaniu z kosztami opieki nad chorymi i stratami społecznymi wynikającymi z malarii.

Monitorowanie wpływu

Państwa wdrażające tworzą systemy monitorowania: pokrycie szczepieniami, liczba przypadków i hospitalizacji, bezpieczeństwo poszczepienne, wskaźniki hematologiczne (np. przetoczenia krwi u dzieci). Twarde dane z wdrożeń posłużą do dalszej optymalizacji schematów i alokacji dawek.

Co z podróżnymi i dorosłymi? Obecne rekomendacje

Aktualnie rekomendacje WHO dotyczą szczepień dzieci w regionach endemicznych. Dla dorosłych, w tym podróżnych z krajów nienarażonych, podstawą profilaktyki pozostają:

• chemioprofilaktyka dobrana do kierunku podróży i oporności lekowej,
• moskitiery i repelenty,
• ubiór ochronny i unikanie ekspozycji na komary.

Na ten moment szczepionki przeciw malarii nie są rutynowo zalecane podróżnym. Zmienią to dopiero wyniki badań i ewentualne przyszłe rejestracje obejmujące dorosłych.

Nowa generacja rozwiązań: mRNA, całe sporozoity, przeciwciała, ciąża, P. vivax

Platformy mRNA

Po sukcesie szczepionek mRNA przeciw COVID-19 trwają prace nad kandydatami przeciw malarii. Celem są wieloantygenowe szczepionki mRNA kodujące białka z różnych stadiów rozwoju pasożyta (np. CSP i antygeny z fazy krwi). W 2022 r. ruszyły pierwsze badania wczesnych faz w Afryce (m.in. program BioNTech BNT165). Wstępne dane dotyczą przede wszystkim bezpieczeństwa i immunogenności; skuteczność terenowa pozostaje do wykazania.

Całe sporozoity (PfSPZ)

Firma Sanaria rozwija szczepionki oparte na atenuowanych lub „chemo‑attenuowanych” sporozoitach (PfSPZ), podawane dożylnie. W badaniach kontrolowanych (CHMI) obserwowano bardzo wysoką ochronę krótkoterminową. W badaniach terenowych wyniki są obiecujące, ale logistycznie wyzwaniem jest droga podania i wymagania kriogeniczne łańcucha chłodniczego. Jeśli te bariery zostaną pokonane, platforma może zaoferować szeroką, wieloantygenową ochronę.

Przeciwciała monoklonalne

Długo działające przeciwciała monoklonalne (mAb) celujące w CSP (np. L9LS) wykazały wysoką ochronę przed zakażeniem w sezonie transmisji w badaniach fazy 2 u dzieci i dorosłych w Afryce Zachodniej. Jednorazowy zastrzyk przed sezonem może zabezpieczyć na kilka miesięcy. MAbs są szczególnie atrakcyjne dla:

• niemowląt z przeciwwskazaniami do szczepień,
• osób z zaburzeniami odporności,
• strategii szybkiej ochrony w sytuacjach wybuchów ognisk choroby.

Wyzwami są koszt produkcji i czas trwania ochrony. Jeśli ceny spadną, mAb mogą stać się ważnym uzupełnieniem sezonowych kampanii.

Szczepionki dla kobiet w ciąży

Malaria w ciąży zwiększa ryzyko powikłań dla matki i dziecka. Powstają kandydaci ukierunkowani na antygen VAR2CSA, odpowiedzialny za przyleganie pasożytów do łożyska (np. PAMVAC, PRIMVAC). Pozytywne wyniki immunogenności w fazie 1 budzą nadzieję, lecz skuteczność kliniczna w zapobieganiu anemii i niskiej masie urodzeniowej musi zostać jeszcze udowodniona w badaniach terenowych.

P. vivax i inne gatunki

Poza Afryką znaczący jest ciężar Plasmodium vivax, który tworzy hipozoity w wątrobie i nawroty choroby. Kandydaci na szczepionkę celują w białka wiążące się z receptorem Duffy’ego (PvDBP) i warianty PvCSP. Badania są na wcześniejszym etapie niż dla P. falciparum, lecz postęp w tej dziedzinie będzie kluczowy dla regionów Azji i Ameryki Łacińskiej.

Transmission‑blocking vaccines

„Szczepionki blokujące transmisję” (np. Pfs25, Pfs230) nie chronią zaszczepionego przed chorobą, ale indukują przeciwciała, które – gdy komar pobiera krew – uniemożliwiają rozwój pasożyta w organizmie wektora. To narzędzie przede wszystkim do strategii eliminacyjnych, wspierające zmniejszanie rezerwuaru w populacji.

Wyzwania na 2025–2030: naukowe, operacyjne i finansowe

• Zmienność pasożyta i odporność: polimorfizm antygenów i potencjalna presja selekcyjna wymagają monitorowania genetycznego i być może wieloantygenowych kompozycji w przyszłości.
• Wygaszanie odpowiedzi immunologicznej: konieczność przypominania ochrony co 12 miesięcy w wielu ustawieniach; opracowanie optymalnych kalendarzy sezonowych.
• Integracja interwencji: łączenie szczepień z SMC, LLIN i IRS wymaga koordynacji logistycznej i finansowej.
• Akceptacja społeczna i komunikacja: rzetelne wyjaśnianie umiarkowanej skuteczności i potrzeby innych środków zapobiegawczych; walka z dezinformacją.
• Finansowanie długoterminowe: stabilne źródła finansowania dla milionów dawek rocznie i dla nadzoru epidemiologicznego.
• Równy dostęp: priorytetyzacja regionów o najwyższym obciążeniu, ale bez pozostawiania w tyle obszarów peryferyjnych i grup marginalizowanych.
• Systemy danych: interoperacyjność rejestrów szczepień, monitorowanie pokrycia i efektu zdrowotnego, szybkie wykrywanie zdarzeń niepożądanych.

Co dalej? Perspektywy na najbliższe lata

Najbliższe sezony przyniosą skalowanie dostaw R21 i kontynuację programów z RTS,S, coraz szersze kampanie w regionach o najwyższej transmisji, oraz lepsze dostosowanie harmonogramów do lokalnej sezonowości. Dowody z wdrożeń pozwolą zoptymalizować schematy (np. 3+1 vs 2+1 w określonych warunkach) i podejścia łączone ze SMC.

Równolegle powstają dane o nowych platformach (mRNA, mAb, PfSPZ). Możliwe, że w średnim horyzoncie pojawią się strategie „koktajlowe”: szczepionki preerytrocytarne + mAb na sezon + komponent transmisyjny w wybranych regionach dążących do eliminacji. Kluczem będzie koszt, łatwość wdrożenia i trwałość ochrony.

Cel strategiczny na 2030 r. – istotne ograniczenie obciążenia malarii, a lokalnie eliminacja – staje się bardziej realny, jeśli szczepienia będą konsekwentnie łączone z istniejącymi narzędziami i wspierane solidnym finansowaniem oraz analityką danych.

FAQ: najczęściej zadawane pytania

Czy szczepionka „wyleczy” malarię?

Nie. Szczepionki zapobiegają części zakażeń i ciężkim przypadkom, ale nie leczą aktywnej choroby. Leczenie wymaga leków przeciwmalarycznych.

Czy po szczepieniu można zrezygnować z moskitier?

Nie. Szczepienie to dodatkowa warstwa ochrony. Moskitiery LLIN, SMC (tam gdzie wskazane) i szybkie leczenie pozostają standardem.

Ile trwa ochrona po szczepieniu?

Ochrona najsilniejsza jest w miesiącach po pełnym cyklu szczepień; stopniowo słabnie, dlatego zalecane są dawki przypominające – zwykle po ok. roku, często planowane przed sezonem transmisji.

Czy szczepionki są bezpieczne?

Tak, w badaniach i wdrożeniach potwierdzono korzystny profil bezpieczeństwa w grupie docelowej (dzieci 5–36 miesięcy). Najczęstsze działania niepożądane są łagodne i krótkotrwałe.

Czy dorośli podróżni mogą się zaszczepić?

Obecnie szczepionki są rekomendowane przez WHO dla dzieci w regionach endemicznych. Podróżnym zaleca się chemioprofilaktykę i środki ochrony przed komarami.

Wybrane źródła i dalsza lektura

Uwaga: szczegóły (skuteczność, schematy, dostępność) mogą różnić się lokalnie i będą aktualizowane wraz z napływem nowych danych z wdrożeń i badań klinicznych.