Kto i po co przepisuje leki w IBS?

W IBS leki dobiera się do dominujących objawów i ich nasilenia. Celem jest:

• zmniejszenie biegunek lub zaparć,
• zmniejszenie bólu brzucha i wzdęć,
• poprawa jakości życia i funkcjonowania.

Wytyczne (m.in. towarzystw gastroenterologicznych) zalecają podejście warstwowe: edukacja i modyfikacja diety (np. dieta o niskiej zawartości FODMAP pod okiem dietetyka), odpowiednie nawodnienie i ruch, a następnie dobór leków objawowych lub neuromodulujących. W wielu przypadkach konieczne jest łączenie różnych interwencji.

Leki przy IBS-D (biegunka dominująca)

IBS-D to postać, w której przeważają luźne wypróżnienia, nagłe parcie i często ból brzucha. Najczęściej stosowane grupy leków:

1) Loperamid (OTC) – „hamulec” na zbyt szybkie jelita

Jak działa: zwalnia perystaltykę jelit i zwiększa wchłanianie wody, zagęszczając stolce. Nie leczy bólu ani wzdęć, ale pomaga na częstotliwość i pilność wypróżnień.

Kiedy sięga po niego lekarz: jako pierwsza linia na biegunkę i „pilne” wypróżnienia, doraźnie przed wyjściem z domu lub regularnie w małych dawkach.

Bezpieczeństwo: ogólnie dobry profil bezpieczeństwa. Możliwe zaparcia i wzdęcia przy nadmiernym dawkowaniu. Nie stosować w gorączce, krwawieniach z przewodu pokarmowego ani podejrzeniu infekcji.

2) Antagoniści receptora 5-HT3 (off-label): ondansetron

Jak działa: hamuje wpływ serotoniny na motorykę i czucie trzewne w jelicie, co może zmniejszać biegunkę i uczucie naglącej potrzeby defekacji.

Praktyka: w Europie bywa stosowany poza wskazaniami rejestracyjnymi u pacjentów z IBS-D opornym na inne metody. Może poprawiać konsystencję stolca i redukować parcie.

Bezpieczeństwo: u niektórych powoduje zaparcia; rzadko wydłużenie QT (ostrożność u osób z czynnikami ryzyka i na lekach wydłużających QT).

3) Rifaksymina – antybiotyk nie wchłaniający się z jelit

Jak działa: działa miejscowo w świetle jelita i modyfikuje mikrobiotę. Może zmniejszać wzdęcia i biegunkę u części chorych z IBS-D, zwłaszcza gdy podejrzewa się przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO).

Praktyka: w niektórych krajach ma wskazanie w IBS-D, w innych (w tym w Polsce) zwykle jest stosowana w innych wskazaniach, a w IBS – według decyzji lekarza. Często w kuracjach kilkunastodniowych, z możliwością powtórzeń przy nawrotach.

Bezpieczeństwo: na ogół dobrze tolerowana; biegunka poantybiotykowa i zakażenie C. difficile są rzadkie, ale możliwe.

4) Żywice wiążące kwasy żółciowe (patrz niżej)

Jeśli biegunka wynika z nadmiaru kwasów żółciowych (tzw. BAM), żywice mogą być bardzo skuteczne. Często rozważa się je u osób po cholecystektomii lub z nieprawidłowym wchłanianiem kwasów żółciowych.

Leki przy IBS-C (zaparcia dominujące)

W IBS-C dominują rzadkie, twarde stolce, uczucie niepełnego wypróżnienia i często ból brzucha. Leczenie zwykle łączy dietę (włókno rozpuszczalne, np. babka jajowata/psyllium) z lekami prokinetycznymi lub sekrecyjnymi.

1) Włókno rozpuszczalne (OTC): babka jajowata (psyllium)

Jak działa: zmiękcza i zwiększa objętość stolca, ułatwiając wypróżnienia. W IBS jest lepiej tolerowane niż otręby pszenne (nierozpuszczalne).

Praktyka: rozpoczęcie od małych porcji i powolne zwiększanie, aby ograniczyć wzdęcia. Niezbędne jest odpowiednie nawodnienie.

2) Osmotyczne środki przeczyszczające (OTC/Rx): makrogole, laktuloza

Jak działają: zatrzymują wodę w jelicie, zmiękczając stolce. Makrogole zwykle powodują mniej wzdęć niż laktuloza.

Praktyka: pierwsza linia w zaparciach, także w IBS-C. Dawkę dobiera się do efektu.

3) Linaklotyd – aktywator cyklazy guanylanowej C

Jak działa: zwiększa wydzielanie płynu do światła jelita i zmniejsza nadwrażliwość trzewną, łagodząc zaparcia i ból brzucha.

Praktyka: w Unii Europejskiej (w tym w Polsce) ma wskazanie w IBS-C u dorosłych. Działa zarówno na wypróżnienia, jak i ból. Najczęstsze działanie niepożądane to biegunka.

4) Prukalopryd – prokinetyk (agonista 5-HT4)

Jak działa: stymuluje motorykę jelit. Zarejestrowany w przewlekłych zaparciach (nie specyficznie IBS), bywa rozważany u części chorych z IBS-C opornych na inne leczenie.

Bezpieczeństwo: zwykle dobrze tolerowany; możliwe bóle głowy, nudności, dyskomfort brzucha.

Uwaga o innych lekach: lubiproston i plekanatyd są w Europie ograniczenie lub niedostępne; tegaserod jest dostępny w wybranych krajach poza UE. Ich stosowanie zależy od lokalnych rejestracji.

Leki na ból brzucha i wzdęcia w IBS

Ból i wzdęcia to kluczowe, często najbardziej uciążliwe objawy IBS. Lekarze sięgają po leki rozkurczowe, olejek miętowy lub neuromodulatory.

1) Spazmolityki (rozkurczowe)

• Mebeweryna – działa bezpośrednio rozkurczowo na mięśniówkę jelit; często przepisywana w IBS.
• Butylobromek hioscyny (skopolaminy) – rozkurcza mięśnie gładkie; pomocny w napadowym bólu i parciu.
• Drotaweryna – popularna w Polsce; przydatna przy skurczach jelitowych.
• Inne w Europie: otylonium bromide jest stosowany w części krajów UE.

Praktyka: stosowane doraźnie w bólach skurczowych lub regularnie przez krótki czas. Mogą łagodzić ból, ale nie poprawiają zwykle konsystencji stolca.

Bezpieczeństwo: możliwa suchość w ustach, zawroty głowy, rzadziej zaburzenia akomodacji (antycholinergiczne działania uboczne – głównie przy hioscynie).

2) Olejek miętowy w kapsułkach dojelitowych

Jak działa: mentol ma działanie spazmolityczne i może zmniejszać nadwrażliwość trzewną. Badania sugerują poprawę bólu i wzdęć u części chorych.

Bezpieczeństwo: czasem zgaga, refluks; ważna jest postać dojelitowa, aby uniknąć podrażnienia żołądka.

3) Leki „odgazowujące” i enzymy

• Symetykon – działa przeciwpieniąco; może łagodzić uczucie rozdęcia.
• Alfa-galaktozydaza – enzym rozkładający część FODMAP (np. w roślinach strączkowych), przydatny doraźnie.
• Laktaza – gdy współistnieje nietolerancja laktozy.

Leki działające na oś jelito–mózg (neuromodulatory)

W IBS kluczowe są nadwrażliwość trzewna i zaburzenia regulacji bólu. Tzw. neuromodulatory, zwykle w niższych dawkach niż w psychiatrii, mogą istotnie zmniejszać ból i normalizować rytm wypróżnień.

1) Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD), np. amitryptylina

Jak działają: modulują przewodnictwo bólowe i mają działanie zapierające, dlatego szczególnie pomagają w IBS-D z bólem.

Praktyka: rozpoczyna się od bardzo małych dawek na noc. Poprawa bólu i snu może pojawić się po kilku tygodniach.

Bezpieczeństwo: suchość w ustach, senność, zaparcia, możliwe działania kardiologiczne (ostrożność przy chorobach serca i w podeszłym wieku).

2) SSRI (np. sertralina, citalopram)

Jak działają: modulują ból i mogą nasilać motorykę, przez co bywają pomocne w IBS-C z komponentą lęku/depresji.

Praktyka: rozważa się zwłaszcza przy współistniejących zaburzeniach nastroju lub lękowych.

3) SNRI (np. duloksetyna)

Jak działają: działanie przeciwbólowe na ból przewlekły; przydatne u chorych z nadwrażliwością trzewną i bólem mięśniowo-szkieletowym.

4) Inne neuromodulatory

Gabapentyna/pregabalina: czasem stosowane off-label w nasilonej nadwrażliwości trzewnej. Mogą wywoływać senność i zawroty głowy.

Uwaga: dobór neuromodulatora powinien uwzględniać profil objawów (D vs C), choroby współistniejące i potencjalne działania niepożądane. Zwykle zaczyna się od najniższych dawek i zwiększa powoli („start low, go slow”).

Antybiotyki i mikrobiota: rifaksymina oraz probiotyki

Rifaksymina w IBS

Rifaksymina, antybiotyk działający w świetle jelita, może u części chorych z IBS-D zmniejszać wzdęcia i biegunkę. Wskazana zwłaszcza, gdy podejrzewa się SIBO lub gdy dieta i leki objawowe nie przynoszą wystarczającej poprawy. Decyzję o podaniu podejmuje lekarz; możliwe są cykle powtórzeniowe w przypadku nawrotów.

Probiotyki – które mają sens?

Dowody są zróżnicowane i szczepozależne. Najczęściej przytaczane w IBS to m.in. Bifidobacterium infantis 35624 (badania sugerują redukcję bólu/wzdęć u części pacjentów). Mieszanki wieloszczepowe mogą pomagać, ale efekty są osobniczo zmienne.

Praktyka: próbny czas 4–12 tygodni; jeśli nie ma poprawy – odstawienie. Probiotyki traktujemy jako uzupełnienie, nie zamiennik dietetyki ani farmakoterapii pierwszej linii.

Bezpieczeństwo: zwykle bardzo dobry; u osób ciężko immunoniekompetentnych decyzja powinna być ostrożna.

Biegunka z nadmiarem kwasów żółciowych: żywice jonowymienne

U części osób z rozpoznanym IBS-D przyczyną biegunki okazuje się nadmiar kwasów żółciowych w jelicie grubym (BAM). Świadczą o tym m.in. wodniste poranne biegunki, nasilanie po tłustych posiłkach, biegunka po cholecystektomii.

Żywice: cholestyramina, kolestypol, kolesewelam

Jak działają: wiążą kwasy żółciowe w świetle jelita, redukując biegunkę. Skuteczność bywa wysoka, jeśli BAM jest istotnym mechanizmem dolegliwości.

Praktyka: w Polsce dostępność preparatów bywa ograniczona; lekarz może zaproponować próbę terapeutyczną, zwłaszcza gdy brak możliwości wykonania specjalistycznych testów (np. SeHCAT).

Bezpieczeństwo: wzdęcia, zaparcia, zaburzenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach; możliwe interakcje – rozdzielanie przyjmowania od innych leków.

Bezpieczeństwo, interakcje i przeciwwskazania – o czym pamiętać?

• Dopasowanie do fenotypu IBS: leki zapierające (loperamid, TLPD) częściej w IBS-D; prokinetyki/sekretygogi (linaklotyd, prukalopryd) w IBS-C.
• Polipragmazja: ograniczaj liczbę leków – każdy kolejny zwiększa ryzyko działań niepożądanych i interakcji.
• Choroby współistniejące: choroby serca (TLPD), jaskra i przerost prostaty (leki antycholinergiczne), zaburzenia rytmu serca (ondansetron). Po cholecystektomii unika się eluksadoliny (i tak niedostępnej w UE).
• Ciąża i karmienie: dobór terapii jest ograniczony – konieczna konsultacja lekarska.
• Dawki i czas terapii: najmniejsza skuteczna dawka przez najkrótszy potrzebny czas; oceniaj efekty po 4–8 tygodniach.

Kiedy (pilnie) do lekarza i jak zacząć terapię

Objawy alarmowe – wymagają diagnostyki poza IBS

• krew w stolcu, smoliste stolce;
• niezamierzona utrata masy ciała, gorączka, niedokrwistość;
• nocne biegunki wybudzające ze snu;
• początek objawów po 50. r.ż. lub wywiad rodzinny raka jelita grubego, IBD, celiakii;
• nagła, silna, postępująca lub utrzymująca się nowa postać bólu.

Jak zacząć mądrze

1. Diagnoza IBS – po wykluczeniu „czerwonych flag” i typowym wywiadzie (kryteria rzymskie IV).
2. Plan żywieniowy – edukacja, dzienniczek objawów, rozważenie diety low-FODMAP z dietetykiem.
3. Pierwsza linia leków – zgodnie z fenotypem (np. loperamid w IBS-D, makrogole/psyllium w IBS-C, spazmolityk + mięta na ból).
4. Reewaluacja po 4–8 tygodniach – modyfikacja leczenia; rozważenie neuromodulatora, linaklotydu, rifaksyminy czy żywic w zależności od odpowiedzi.
5. Wsparcie psychologiczne – terapie behawioralne (CBT, hipnoterapia jelitowa) poprawiają objawy u wielu chorych i często działają synergistycznie z lekami.

FAQ: najczęstsze pytania o leki na IBS

Czy loperamid „leczy” IBS?

Nie leczy przyczyny, ale skutecznie kontroluje biegunkę i nagłe parcie w IBS-D. Nie działa na ból i wzdęcia. Najlepiej sprawdza się doraźnie lub w małych dawkach podtrzymujących.

Czy rifaksymina jest dostępna w Polsce i czy pomaga na IBS?

Rifaksymina jest dostępna w Polsce w innych wskazaniach; w IBS-D bywa przepisywana decyzją lekarza. U części pacjentów zmniejsza wzdęcia i biegunkę, zwłaszcza przy podejrzeniu SIBO.

Jaki lek na IBS-C działa na ból i zaparcia jednocześnie?

Linaklotyd ma zarówno działanie sekretagogiczne (ułatwia wypróżnienia), jak i analgetyczne w obrębie jelit. U części chorych znacząco redukuje ból. Alternatywnie łączy się makrogole/psyllium ze spazmolitykiem lub neuromodulatorem.

Czy antydepresanty pomagają w IBS bez depresji?

Tak, w małych dawkach działają jako neuromodulatory bólu jelitowego. TLPD są częściej użyteczne w IBS-D, SSRI czasem w IBS-C. Decyzję o włączeniu podejmuje lekarz.

Czy probiotyki to „must have” w IBS?

Nie zawsze. Warto rozważyć próbę przez 4–12 tygodni szczepów z najlepiej udokumentowanym działaniem. Jeśli brak poprawy – odstaw.

Podsumowanie

Farmakoterapia IBS jest indywidualizowana i objawowa. W IBS-D podstawą są loperamid, ewentualnie ondansetron (off-label), rifaksymina i – gdy wskazane – żywice wiążące kwasy żółciowe. W IBS-C zaczyna się od psyllium i makrogoli, a przy utrzymujących się dolegliwościach rozważa linaklotyd lub prukalopryd. Na ból i wzdęcia pomagają spazmolityki, olejek miętowy i – gdy potrzeba – neuromodulatory (TLPD/SSRI/SNRI). Najlepsze efekty osiąga się, łącząc leki z edukacją, interwencjami dietetycznymi i wsparciem psychologicznym. W razie objawów alarmowych konieczna jest pilna diagnostyka.