Ślinianka przyuszna jest największym gruczołem ślinowym i odpowiada za znaczną część produkcji śliny. Choruje na nią wielu pacjentów — od nawracających zapaleń i kamicy przewodów ślinowych, przez torbiele i guzy łagodne, po nowotwory złośliwe czy zaburzenia czynnościowe (nadmierne ślinienie, zespół Freya). Dobra wiadomość brzmi: w ostatnich latach leczenie ślinianki przyusznej przeszło rewolucję. Coraz częściej zamiast rozległej operacji stosuje się techniki małoinwazyjne, zabiegi oszczędzające gruczoł, precyzyjną radioterapię i metody rekonstrukcyjne poprawiające funkcję oraz estetykę.

W tym przewodniku, napisanym w przystępny, ale ekspercki sposób, omawiamy najważniejsze, nowoczesne metody terapii ślinianki przyusznej, wskazania i przeciwwskazania, a także to, czego pacjent może oczekiwać na każdym etapie leczenia.

Kiedy ślinianka przyuszna wymaga leczenia?

Nie każdy problem ze ślinianką przyuszną wymaga operacji. Podstawą decyzji jest dokładna diagnostyka oraz rozpoznanie przyczyny dolegliwości.

Najczęstsze objawy

• obrzęk i ból w okolicy przyusznicy (często nasilone przy jedzeniu),
• nawracające stany zapalne, ropny wyciek do jamy ustnej, gorączka,
• wyczuwalny guzek, asymetria twarzy, uczucie napięcia,
• drętwienie lub osłabienie mięśni mimicznych (opadanie kącika ust),
• nadmierne ślinienie lub przeciwnie — suchość w ustach,
• potliwość i zaczerwienienie skóry przy jedzeniu (zespół Freya).

Nowoczesna diagnostyka

Najczęściej zaczyna się od USG wysokiej rozdzielczości z oceną węzłów, uzupełnionego o biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) lub biopsję gruboigłową w razie wątpliwości. Przy guzach złożonych i planowaniu operacji wykonuje się MRI (czasem z sekwencjami sialograficznymi), a w chorobach przewodowych — sialografię MR lub wideodokumentowaną sialendoskopię. W nowotworach złośliwych bywa wskazany PET-CT i dokładna ocena węzłów szyi.

Po zebraniu danych zespół doświadczonych specjalistów (laryngolog–chirurg głowy i szyi, radiolog, patolog, radioterapeuta) ustala optymalną ścieżkę postępowania — od leczenia zachowawczego, przez endoskopowe, po chirurgiczne lub skojarzone.

Najnowocześniejsze techniki małoinwazyjne

Postęp techniczny sprawił, że wiele problemów przewodowych ślinianki przyusznej można dziś leczyć bez usuwania gruczołu.

Sialendoskopia: diagnostyka i leczenie „od środka”

Sialendoskopia to endoskopowe wprowadzenie cienkiego, sztywnego endoskopu do przewodu Stensena. Umożliwia bezpośrednie obejrzenie światła przewodu, wypłukanie złogów, poszerzenie zwężeń i pobranie materiału. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub krótkim dożylnym.

Korzyści:

• zachowanie ślinianki i jej funkcji,
• mała liczba powikłań, szybki powrót do aktywności,
• możliwość leczenia kamicy, bliznowatych zwężeń i przewlekłych zapaleń, także po radioterapii.

Litotrypsja wewnątrzprzewodowa i zewnątrzustrojowa

W przypadku większych złogów stosuje się techniki rozkruszania kamieni:

• Litotrypsja laserowa Ho:YAG (intratubalna) — energia lasera rozbija kamień na mniejsze fragmenty wydobywane koszyczkiem. Skuteczność w parotidzie sięga wysokich odsetków, przy zachowaniu gruczołu.
• ESWL (zewnątrzustrojowa fala uderzeniowa) — przydatna w złogach proksymalnych i wieloogniskowych; często łączona z sialendoskopią dla ewakuacji fragmentów.

Połączone podejście oszczędzające gruczoł

Gdy kamień jest duży lub położony w odcinku dystalnym przewodu, wykonuje się sialendoskopię wspomaganą mini-nacięciem w obrębie policzka (tzw. combined approach). Zabieg pozwala uniknąć klasycznej parotidektomii i wiąże się z niskim ryzykiem uszkodzenia nerwu twarzowego.

Płukanie sterydowe i leczenie zachowawcze zapaleń

W przewlekłych zapaleniach i po radioterapii skuteczne bywa endoskopowe płukanie przewodu roztworem soli z dodatkiem sterydu i/lub hialuronidazy, co zmniejsza obrzęk i dolegliwości. Uzupełniająco stosuje się nawodnienie, masaż gruczołu, sialogoga (np. cytrusy), czasem antybiotyk w ostrym nadkażeniu.

Nowoczesna chirurgia guzów i nowotworów ślinianki przyusznej

Guzki ślinianki przyusznej są najczęściej łagodne (np. gruczolak wielopostaciowy, guz Warthina), ale wymagają leczenia, by uniknąć nawrotów, powiększania i rzadkiej, ale możliwej transformacji złośliwej. Leczenie nowotworów złośliwych wymaga natomiast kompleksowego planu onkologicznego.

Ekstrakapsularna dyssekcja (ECD) i parotidektomia powierzchowna

ECD to precyzyjne wycięcie małego, łagodnego guza z marginesem, bez konieczności preparowania całego pnia nerwu twarzowego. Skraca to czas zabiegu, zmniejsza obrzęk i ryzyko porażeń przejściowych. Metoda jest zarezerwowana dla starannie dobranych zmian po potwierdzeniu łagodnego charakteru w biopsji i przy doświadczonym chirurgu.

Parotidektomia powierzchowna pozostaje złotym standardem dla większości guzów płata powierzchownego, zapewniając doskonałą kontrolę miejscową. W guzach położonych głęboko lub naciekających konieczna bywa parotidektomia całkowita.

Estetyczne dojścia: cięcie „facelift”, retroaurikularne i techniki endoskopowe/robotyczne

Aby zminimalizować blizny, coraz częściej stosuje się dojścia retroaurikularne i „facelift” (ukryte w obrębie ucha i linii włosów). W wybranych przypadkach i ośrodkach możliwe są procedury endoskopowo wspomagane lub robotyczne z tych samych cięć, co poprawia wizualny efekt i komfort pacjenta, przy zachowaniu bezpieczeństwa onkologicznego.

Monitorowanie nerwu twarzowego (IONM)

Intraoperacyjne monitorowanie elektromiograficzne nerwu twarzowego zwiększa bezpieczeństwo zabiegu, pomagając identyfikować i chronić gałęzie nerwu. Zaleta jest szczególnie istotna przy rewizjach, dużych guzach i zmianach zapalnych.

Nowotwory złośliwe: leczenie skojarzone

W rakach ślinianek zakres zabiegu zależy od typu histopatologicznego i zaawansowania. Zasadą jest maksymalne oszczędzenie nerwu twarzowego, jeśli nie jest on nacieczony. W razie konieczności jego resekcji rozważa się przeszczepy nerwowe lub procedury rekonstrukcyjne przywracające mimikę.

Węzły chłonne szyi ocenia się klinicznie i obrazowo; w rakach wysokiego ryzyka lub przy przerzutach wykonuje się dyssekcję szyi. Po operacji kluczowa jest precyzyjna radioterapia (np. IMRT, a w wybranych przypadkach protonoterapia) ograniczająca dawkę na zdrowe struktury i redukująca powikłania (suchość jamy ustnej, dysfagia).

Znieczulenie, bezpieczeństwo i „fast-track” pooperacyjny

Dzięki standaryzacji hemostazy, stosowaniu klejów tkankowych, systemów zamkniętego drenażu i protokołom ERAS część parotidektomii wykonuje się w trybie krótkiej hospitalizacji, z szybkim uruchomieniem i mniejszym bólem pooperacyjnym.

Ablacje przezskórne guzów łagodnych: opcja bez cięcia skóry

U wybranych pacjentów z łagodnymi guzami (szczególnie guzami Warthina czy mniejszymi gruczolakami) dostępne są techniki ablacyjne pod kontrolą USG:

• Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA) — igła doprowadza energię cieplną, prowadząc do martwicy i stopniowego zmniejszenia masy guza.
• Mikrofalowa (MWA) — podobny cel inną energią; w niektórych ośrodkach skraca czas zabiegu.
• HIFU (zogniskowane ultradźwięki) — metoda bezinwazyjna, jeszcze w fazie ograniczonej dostępności.
• Skleroterapia etanolem — szczególnie w zmianach torbielowatych.

Zalety: brak nacięcia, krótka rekonwalescencja, dobry efekt kosmetyczny. Ograniczenia: konieczna pewność łagodnego charakteru (biopsja), ryzyko nawrotu większe niż po chirurgii w części typów histologicznych. Decyzja powinna zapadać po konsultacji w doświadczonym ośrodku.

Leczenie zaburzeń czynnościowych: sialorrhea i zespół Freya

Nadmierne ślinienie (sialorrhea)

U pacjentów neurologicznych, po udarach czy w chorobie Parkinsona nadmierna produkcja śliny to znaczny problem. Skutecznym, małoinwazyjnym leczeniem są wstrzyknięcia toksyny botulinowej do ślinianek (przyusznych i podżuchwowych), zwykle pod kontrolą USG. Efekt utrzymuje się 3–6 miesięcy i można go powtarzać. Alternatywą są leki antycholinergiczne, rzadziej zabiegi chirurgiczne (podwiązanie/przeniesienie przewodów, resekcja gruczołów).

Zespół Freya (gustatory sweating)

Po parotidektomii część pacjentów doświadcza potliwości i zaczerwienienia skóry policzka podczas jedzenia. Nowoczesne metody profilaktyki obejmują płaty SMAS, płaty mięśnia MOS, materiały interponujące (np. acellular dermal matrix) odtwarzające barierę pomiędzy skórą a lożą gruczołu. W leczeniu objawowym bardzo wysoką skuteczność mają iniekcje toksyny botulinowej w skórę objawową, z natychmiastową poprawą jakości życia.

Rekonstrukcja i profilaktyka powikłań

Zapobieganie ubytkowi tkanek i asymetrii

Usunięcie fragmentu przyusznicy może prowadzić do zapadnięcia konturu policzka. Aby tego uniknąć, stosuje się płaty miejscowe (SMAS, MOS, skroniowo-ciemieniowy), przeszczepy tłuszczowe (lipofilling) lub implanty biologiczne. Rozwiązania te poprawiają także profilaktykę zespołu Freya.

Sialocele i przetoki ślinowe

Po zabiegach zdarza się zbieranie śliny (sialocele) lub wyciek przez skórę. Postępowanie obejmuje punkcje, opatrunki uciskowe, ograniczenie sialogogów, leki antycholinergiczne, a w opornych przypadkach toksynę botulinową. Większość problemów udaje się opanować zachowawczo.

Ochrona i rehabilitacja nerwu twarzowego

Nawet przy użyciu IONM możliwe są przejściowe niedowłady gałęzi nerwu. Fizjoterapia mimiczna, neuromodulacja i cierpliwość zwykle prowadzą do pełnego powrotu funkcji w ciągu tygodni–miesięcy. Trwałe uszkodzenia są rzadkie i wymagają indywidualnego planu rekonstrukcyjnego.

Jaki sposób leczenia wybrać? Praktyczny algorytm

1. Objawy i badanie: USG + BAC/biopsja; ocena przewodów (sialendoskopia/MR sialografia) w kamicy/zwężeniach.
2. Kamica/zwężenia: sialendoskopia ± litotrypsja laserowa; w dużych złogach podejście łączone. Parotidektomia tylko w wyjątkowych, opornych przypadkach.
3. Guz łagodny: ECD lub parotidektomia powierzchowna z monitorowaniem nerwu i dojściem estetycznym; rozważ ablację (RFA/MWA) w ściśle dobranych przypadkach.
4. Nowotwór złośliwy: parotidektomia w zakresie onkologicznym ± dyssekcja szyi; pooperacyjna IMRT wg wskazań; rozważ rekonstrukcję nerwu/funkcji.
5. Zaburzenia czynnościowe: botulina (sialorrhea, Frey) ± leczenie zachowawcze; profilaktyka płatami przy operacjach.
6. Rekonstrukcja i profilaktyka: zaplanuj płat/implant, rozważ lipofilling; poinformuj o ewentualnych iniekcjach botuliny w razie Freya/sialocele.

Najczęstsze pytania (FAQ)

Czy każdy guz ślinianki przyusznej trzeba operować?

Większość guzów łagodnych zaleca się wyciąć z powodu ryzyka wzrostu, nawrotu lub rzadkiej transformacji. U starannie dobranych pacjentów możliwe są ablacje lub czujna obserwacja małych, pewnych zmian torbielowatych.

Na czym polega sialendoskopia i czy boli?

To endoskopowe oglądanie i leczenie przewodu ślinowego. Wykonuje się je w znieczuleniu miejscowym lub krótkim dożylnym; dyskomfort jest zwykle niewielki, a powrót do aktywności szybki.

Jakie jest ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego?

W rękach doświadczonego zespołu trwałe porażenia są rzadkie. Częstsze są przemijające osłabienia gałązek, ustępujące w ciągu tygodni–miesięcy. Monitorowanie nerwu zmniejsza to ryzyko.

Co to jest zespół Freya i czy można mu zapobiec?

To potliwość i rumień skóry policzka podczas jedzenia po operacji ślinianki. Profilaktyka obejmuje płaty i materiały interponujące; w leczeniu używa się toksyny botulinowej ze świetnym efektem.

Czy radioterapia zawsze jest konieczna przy raku ślinianki?

Nie zawsze. Decyzja zależy od typu, stopnia zaawansowania, marginesów i zajęcia węzłów. Gdy jest wskazana, preferowana jest nowoczesna IMRT, by chronić zdrowe tkanki.

Jak długo trwa rekonwalescencja po parotidektomii?

Zwykle kilka tygodni. Praca biurowa bywa możliwa po 1–2 tygodniach, pełna aktywność po 4–6. Czas zależy od rozległości zabiegu i indywidualnego gojenia.

Przygotowanie do zabiegu i rekonwalescencja

• Przed zabiegiem: zaktualizuj listę leków (szczególnie przeciwkrzepliwe), zrób zalecane badania (morfologia, koagulogram, EKG), omów z anestezjologiem choroby współistniejące. Rzuć palenie — poprawia gojenie.
• W dniu zabiegu: przyjdź na czczo, bez biżuterii; przygotuj się na drenaż po operacji (zwykle 1–2 dni).
• Po zabiegu: dbaj o ranę zgodnie z zaleceniami, unikaj intensywnego żucia przez kilka dni, zgłoś gorączkę, narastający obrzęk lub wyciek śliny. Rozpocznij delikatne ćwiczenia mimiczne, jeśli zaleci fizjoterapeuta.

Podsumowanie: „nowocześnie” znaczy skutecznie i bezpiecznie

Nowoczesne leczenie ślinianki przyusznej stawia na diagnostykę precyzyjną, techniki małoinwazyjne, oszczędzanie nerwu twarzowego i dobry efekt estetyczny. Od sialendoskopii i laserowej litotrypsji, przez estetyczne dojścia i monitorowanie nerwowe, po ablacje i precyzyjną radioterapię — wachlarz opcji pozwala dostosować terapię do potrzeb konkretnego pacjenta.

Jeśli zmagasz się z dolegliwościami ślinianek lub masz rozpoznany guz przyusznicy, skonsultuj się w ośrodku, który oferuje pełne spektrum diagnostyki i terapii, w tym sialendoskopię, nowoczesną chirurgię z IONM oraz współpracę z doświadczonym radioterapeutą i fizjoterapeutą. Dobrze zaplanowane, nowoczesne leczenie to większa skuteczność, mniejsze ryzyko i szybszy powrót do codzienności.