Co przepisać na nawracające infekcje intymne? Przewodnik po skutecznym leczeniu i profilaktyce
Nawracające upławy, świąd, pieczenie czy nieprzyjemny zapach potrafią uprzykrzyć życie. Sprawdź, co — zgodnie z aktualnymi wytycznymi — lekarz może przepisać na powracające infekcje intymne i jak zmniejszyć ryzyko kolejnych epizodów. Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje wizyty u specjalisty.
Czym są nawracające infekcje intymne?
„Nawracające infekcje intymne” to zbiorcze określenie epizodów zapalenia pochwy i sromu, które pojawiają się co najmniej trzy–cztery razy w roku. Najczęstsze przyczyny to:
- kandydoza (grzybica pochwy),
- bakteryjne zakażenie pochwy (BV),
- rzęsistkowica (choroba przenoszona drogą płciową),
- atroficzne zapalenie pochwy związane z niedoborem estrogenów,
- rzadsze jednostki: zapalenia mieszane, desquamative inflammatory vaginitis, cytolytic vaginosis i inne.
Każda z tych przyczyn wymaga innego leczenia. Dlatego kluczowe jest dotarcie do prawidłowej diagnozy, zanim sięgniesz po leki.
Najpierw diagnoza: nie zgaduj, zbadaj
Objawy różnych zapaleń mogą być podobne (świąd, upławy, pieczenie, ból przy współżyciu), ale różni je m.in. pH pochwy, obraz mikroskopowy i czynniki ryzyka. Powtarzające się „samowyleczenia” preparatami bez recepty często maskują obraz, utrwalają nawroty i obniżają skuteczność późniejszego leczenia.
Podstawy diagnostyki w gabinecie
- Wywiad, ocena ryzyka (antybiotyki, cukrzyca, ciąża, nowe kontakty seksualne, nawyki higieniczne).
- Badanie ginekologiczne i proste testy przyłóżkowe:
- pH pochwy (Candida zwykle pH 3,8–4,5; BV i rzęsistkowica częściej >4,5),
- „whiff test” (zapach amin po KOH — typowy dla BV),
- mikroskopia (preparat na świeżo/wet mount, ewent. barwienie Grama).
- Badania potwierdzające według wskazań:
- posiew lub testy molekularne w kierunku Candida (ze specjacją przy nawrotach),
- Nugent score lub testy PCR/NAAT dla BV,
- NAAT dla rzęsistkowicy (złoty standard),
- badania w kierunku STI (chlamydia, rzeżączka, kiła, HIV) przy ryzyku,
- rozważ badanie glikemii/HbA1c przy nawracającej kandydozie.
Wskazówka: jeżeli infekcje „wracają” po każdej kuracji OTC lub masz objawy nietypowe (ból miednicy, krwawienia kontaktowe, owrzodzenia), konieczna jest wizyta u ginekologa lub poradni chorób przenoszonych drogą płciową.
Co lekarz może przepisać — w zależności od przyczyny
Poniższe schematy odzwierciedlają zalecenia uznanych towarzystw (CDC, IUSTI, ACOG). Decyzja o leczeniu należy do lekarza po ocenie klinicznej. Nie stosuj leków na własną rękę, zwłaszcza w ciąży oraz przy chorobach przewlekłych i interakcjach lekowych.
Nawracająca grzybica pochwy (RVVC)
Definicja: ≥3–4 epizody kandydozy w roku. Najczęściej wywołuje ją Candida albicans, ale przy nawrotach rośnie udział C. glabrata i innych gatunków mniej wrażliwych na standardowe azole.
Co zwykle przepisuje lekarz
- Faza „wyciszająca” (indukcja): terapia azolowa przez 10–14 dni, doustnie (np. flukonazol wg wytycznych) lub dopochwowo (np. klotrimazol, ekonazol, sertakonazol). Celem jest całkowite ustąpienie objawów i negatywizacja badań.
- Faza „podtrzymująca” (supresja): klasycznie flukonazol w dawkach tygodniowych przez 6 miesięcy. Alternatywy: przewlekła terapia dopochwowa azolem, jeśli leczenie doustne jest przeciwwskazane.
- W C. glabrata lub innych nie-albicans:
- czopki dopochwowe z kwasem borowym 600 mg przez 14 dni (off-label w wielu krajach; przeciwwskazany w ciąży),
- nystatyna dopochwowo lub inne schematy według antymykogramu.
Kiedy rozszerzyć diagnostykę
- Brak poprawy po prawidłowej terapii — wykonaj posiew/testy ze specjacją i oceną wrażliwości.
- Nawracające epizody u osób z cukrzycą, otyłością, przy przewlekłych kortykosteroidach lub w immunosupresji — skoryguj czynniki ryzyka.
W ciąży preferuje się azole dopochwowe przez 7 dni; unika się doustnego flukonazolu i kwasu borowego.
Nawracające bakteryjne zakażenie pochwy (BV)
BV to zaburzenie mikrobioty pochwy (spadek Lactobacillus, wzrost bakterii beztlenowych i biofilmu). Objawia się wodnistymi, szarawymi upławami o rybim zapachu. Nawraca u nawet 30–50% pacjentek w ciągu 6 miesięcy.
Co lekarz może przepisać
- Terapia wyjściowa:
- metronidazol doustnie lub żel metronidazol 0,75% dopochwowo,
- krem klindamycyna 2% dopochwowo,
- inne pochodne (tinidazol, a w niektórych krajach secnidazol) zgodnie z dostępnością.
- Strategie przeciw nawrotom:
- metronidazol żel 0,75% 2×/tydz. przez 4–6 miesięcy po terapii indukcyjnej,
- schematy sekwencyjne: terapia doustna metronidazolem → czopki z kwasem borowym 600 mg dopochwowo przez 21–30 dni → supresja żelem metronidazol 2×/tydz. przez 4–6 mies. (opcja przy BV nawracającym mimo standardu),
- comiesięczna dawka metronidazolu doustnie w połączeniu z flukonazolem (rozważana u wybranych, pod kontrolą lekarza; uwaga na działania niepożądane i interakcje).
Uwaga: kremy z klindamycyną osłabiają lateksowe prezerwatywy i krążki dopochwowe przez kilka dni po zastosowaniu.
Leczenie partnerów rutynowo nie jest zalecane w BV, ale zachowania seksualne (np. brak prezerwatyw, nowy partner) wpływają na ryzyko nawrotów — omów profilaktykę barierową.
Rzęsistkowica
Choroba przenoszona drogą płciową wywołana przez Trichomonas vaginalis. Często bezobjawowa, ale może dawać obfite, pieniste upławy, świąd i podrażnienie. Potwierdzenie najlepiej testami NAAT.
Co lekarz przepisze
- Metronidazol (preferowany u kobiet schemat 7-dniowy) lub tinidazol zgodnie z wytycznymi i dostępnością.
- Obowiązkowo leczenie partnera/partnerów seksualnych równolegle oraz wstrzemięźliwość seksualna do czasu wyleczenia.
- W przypadku nawrotów: dłuższe schematy wysokodawkowe i rozważenie badań w kierunku oporności (w ośrodkach referencyjnych).
W czasie terapii pochodnymi nitroimidazolu unikaj alkoholu (ryzyko reakcji disulfiramopodobnej) przez 24–72 godziny po ostatniej dawce — zgodnie z ulotką wyrobu.
Infekcje mieszane i biofilm
Nierzadko współistnieją BV i kandydoza, co tłumaczy uporczywe nawroty po „monoterapii”. W takich sytuacjach lekarz może:
- leczyć sekwencyjnie (najpierw BV, potem kandydozę) lub równolegle (np. metronidazol + azol dopochwowo),
- rozważyć eradykację biofilmu (np. kwas borowy dopochwowo w protokołach sekwencyjnych) i następnie supresję,
- włączyć probiotykoterapię wspierającą, jeśli dostępne są preparaty o udokumentowanym szczepie i jakości.
Atroficzne zapalenie pochwy (genitourinary syndrome of menopause)
Niedobór estrogenów (po menopauzie, w laktacji, przy niektórych terapiach onkologicznych) podnosi pH pochwy, zmniejsza liczebność Lactobacillus i sprzyja nawrotom. Objawy: suchość, pieczenie, dyspareunia, nawracające infekcje.
Co może pomóc
- Miejscowe estrogeny (kremy, globulki, tabletki dopochwowe) — poprawiają trofikę śluzówki i mikrobiotę.
- Alternatywy: dopochwowa DHEA, selektywny modulator estrogenowy (ospemifen) — według wskazań.
- Równolegle leczy się ewentualne współistniejące BV/kandydozę zgodnie z powyższymi protokołami.
Dobór terapii hormonalnej wymaga indywidualnej oceny przeciwwskazań onkologicznych i naczyniowych.
Inne, rzadsze przyczyny i postacie
- Desquamative inflammatory vaginitis (DIV): nasilone pieczenie, żółtawo-krwiste upławy, pH >4,5, mikroskopowo liczne leukocyty. Leczenie: dopochwowo klindamycyna lub hydrokortyzon; czasem terapie skojarzone.
- Cytolytic vaginosis: nadmierny rozrost Lactobacillus, kwaśne pH, białe grudki bez zapachu. Leczenie: czasowe „alkalizowanie” (np. płukanki sodą) — tylko po potwierdzeniu diagnozy.
- Utrzymujące się dolegliwości bez potwierdzenia infekcji: rozważ vulvodynię, dermatozy (LS, LP), nadwrażliwość kontaktową, atopię — wymagają innego postępowania.
Profilaktyka nawrotów: co naprawdę działa
- Unikaj irygacji pochwy, dezodorantów intymnych i drażniących żeli — zaburzają pH i mikrobiotę.
- Delikatna higiena: letnia woda, ewentualnie łagodne środki bez zapachów; myj zewnętrzną okolicę sromu, nie wnętrze pochwy.
- Oddychająca bielizna (bawełna), zmiana odzieży po treningu; unikaj długotrwałej wilgoci i bardzo obcisłej odzieży.
- Stosuj prezerwatywy przy nowych/niesformalizowanych kontaktach — mniejsze ryzyko BV i STI.
- Ostrożnie z antybiotykami — pytaj o profilaktykę grzybicy przy dłuższej kuracji.
- Kontroluj glikemię przy cukrzycy, redukuj masę ciała, dbaj o sen i stres — odporność ma znaczenie.
- Po zakończonym leczeniu rozważ zaplanowaną „supresję” (patrz wyżej) zamiast wielokrotnych kuracji doraźnych.
Probiotyki i suplementy — fakty a mity
Dowody na skuteczność probiotyków są zróżnicowane. Najlepiej przebadane w ginekologii są szczepy Lactobacillus rhamnosus GR-1 i L. reuteri RC-14. Mogą wspierać leczenie BV i zmniejszać ryzyko nawrotów, zwłaszcza jako uzupełnienie standardowej antybiotykoterapii. Nie zastąpią jednak właściwych leków przy aktywnej infekcji.
- Wybieraj preparaty ze wskazaniem ginekologicznym, deklaracją szczepów i liczbą CFU adekwatną do badań.
- Droga podania (doustnie vs dopochwowo) — obie są stosowane; dopochwowe mogą szybciej kolonizować, ale doustne działają szerzej na oś jelito–pochwa.
- Witaminy i zioła mają ograniczone dowody; unikaj środków drażniących śluzówkę.
Czy leczyć partnera/partnerkę?
- Rzęsistkowica: tak — obowiązkowo równoległe leczenie wszystkich partnerów seksualnych z ostatnich 60 dni.
- BV: rutynowo nie — brak dowodów, że to zmniejsza nawroty, choć zachowania seksualne mają znaczenie.
- Kandydoza: leczenie partnera tylko, jeśli ma objawy (balanitis, świąd, rumień).
Ciąża i laktacja: modyfikacje leczenia
- Kandydoza: preferowane azole dopochwowe 7 dni; unikaj doustnego flukonazolu i kwasu borowego.
- BV: metronidazol jest akceptowalny w ciąży; lecz objawowe przypadki (i bezobjawowe w niektórych sytuacjach położniczych).
- Rzęsistkowica: lecz metronidazolem po ocenie ryzyka/korzyści; konieczna terapia partnera.
- Zawsze skonsultuj się z lekarzem — wiele leków i ziół dopochwowych nie ma danych bezpieczeństwa w ciąży.
Najczęstsze błędy w leczeniu nawracających infekcji
- Samodiagnoza i wielokrotne kuracje OTC „w ciemno”.
- Przerywanie terapii po ustąpieniu objawów, bez fazy podtrzymującej przy nawrotach.
- Pomijanie badań w kierunku rzadziej spotykanych patogenów lub gatunków Candida nie-albicans.
- Brak leczenia partnera przy rzęsistkowicy.
- Ignorowanie czynników ryzyka: hiperglikemia, antybiotyki, irygacje.
- Używanie drażniących „płynów do higieny intymnej” lub dezodorantów.
Kiedy pilnie do lekarza
- Silny ból podbrzusza, gorączka, wymioty — ryzyko infekcji wstępującej.
- Objawy w ciąży.
- Owrzodzenia, pęcherze, wysypka ogólnoustrojowa — podejrzenie STI/chorób dermatologicznych.
- Krwawe upławy, ból przy współżyciu, nowe dolegliwości po zabiegach ginekologicznych.
- Nawroty mimo prawidłowego leczenia — potrzeba poszerzonej diagnostyki.
Podsumowanie
Na pytanie „co przepisać na nawracające infekcje intymne?” nie ma jednej odpowiedzi. Kluczem jest trafna diagnoza (Candida vs BV vs STI vs przyczyny nieinfekcyjne), a następnie dwufazowe leczenie: skuteczna indukcja i dobrze zaplanowana supresja. Przy kandydozie rozważ długoterminową terapię podtrzymującą; przy BV – żele metronidazolowe 2×/tydz. przez kilka miesięcy, ewentualnie schematy sekwencyjne z kwasem borowym. Rzęsistkowica wymaga równoległego leczenia partnerów. Uzupełnij terapię o profilaktykę i — w wybranych przypadkach — probiotyki o udokumentowanych szczepach. Wątpliwości? Skonsultuj się z ginekologiem i poproś o badania potwierdzające przyczynę.
FAQ: najczęstsze pytania
Co przepisać na nawracającą grzybicę pochwy?
Najlepsze wyniki daje strategia: 10–14 dni azolu (doustnie lub dopochwowo), a potem terapia podtrzymująca przez 6 miesięcy (np. tygodniowe dawki flukonazolu lub miejscowe azole). Przy C. glabrata rozważ czopki z kwasem borowym lub nystatynę. Decyzję i schemat ustala lekarz po badaniach.
Czy probiotyki pomagają przy nawracającym BV?
Mogą zmniejszyć ryzyko nawrotu jako uzupełnienie antybiotykoterapii, zwłaszcza preparaty z L. rhamnosus GR‑1 i L. reuteri RC‑14. Same probiotyki nie zastąpią metronidazolu/klindamycyny w aktywnym BV.
Czy partner powinien być leczony przy „nawracających infekcjach”?
Tak w rzęsistkowicy (obowiązkowo). Nie rutynowo w BV. W kandydozie partner leczony jest tylko, gdy ma objawy zapalenia żołędzi.
Czy kwas borowy jest bezpieczny?
Może być skuteczny w opornych/nawracających infekcjach (Candida nie‑albicans, BV z biofilmem), ale jest przeciwwskazany w ciąży i należy go stosować wyłącznie zgodnie z zaleceniem lekarza.
Kiedy konieczne są badania laboratoryjne?
Przy nawrotach, braku odpowiedzi na leczenie, podejrzeniu rzadkich patogenów/gatunków Candida, u kobiet w ciąży oraz gdy objawy są nietypowe. Pomagają dobrać skuteczne i celowane leczenie.
Czy mogę stosować te schematy bez konsultacji?
Nie. Powyższe informacje mają charakter edukacyjny. Dobór leku, dawki i czasu terapii wymaga diagnozy i oceny przeciwwskazań przez lekarza.
Źródła i wytyczne
- Pappas PG et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis. IDSA.
- O’Dwyer et al. Recurrent bacterial vaginosis: challenges and solutions. Current evidence reviews.
Uwaga: praktyka kliniczna może się różnić w zależności od kraju i dostępności leków. Zawsze kieruj się lokalnymi wytycznymi i Charakterystyką Produktu Leczniczego.