Czym jest „terapia hormonalna” i o czym dokładnie mówimy?

W Polsce określenie „terapia hormonalna” najczęściej oznacza terapię hormonalną w menopauzie (THZ, MHT – menopausal hormone therapy). To podawanie estrogenów (u kobiet po usunięciu macicy – samych; u kobiet z macicą – z progestagenem dla ochrony endometrium) w celu łagodzenia objawów przekwitania i ochrony zdrowia kości.

Terapia hormonalna może też oznaczać inne interwencje: hormonalną terapię dla mężczyzn z niedoborem testosteronu, hormonalną terapię osób transpłciowych, czy leczenie niektórych chorób (np. endometriozy). W tym tekście skupiamy się przede wszystkim na bezpieczeństwie terapii estrogenowo‑progestagenowej w okresie okołomenopauzalnym, ale zaznaczamy również najważniejsze kwestie dotyczące pozostałych zastosowań.

Co mówi współczesna nauka o bezpieczeństwie?

Wnioski z przełomowych badań (w tym WHI) sprzed dwóch dekad były często interpretowane zbyt szeroko. Dziś mamy lepsze dane i bezpieczniejsze schematy. Kluczowe zasady:

• Timing matters: u zdrowych kobiet w wieku < 60 lat lub w ciągu 10 lat od ostatniej miesiączki korzyści terapii hormonalnej zwykle przeważają nad ryzykiem, zwłaszcza przy dokuczliwych uderzeniach gorąca, problemach ze snem i ryzyku osteoporozy.
• Droga podania ma znaczenie: przezskórny 17‑β‑estradiol (plastry, żele, spraye) wiąże się z niższym ryzykiem zakrzepicy i udaru niż estrogen doustny.
• Rodzaj progestagenu ma znaczenie: mikronizowany progesteron lub dydrogesteron mają korzystniejszy profil metaboliczny i naczyniowy oraz prawdopodobnie mniejsze ryzyko raka piersi niż niektóre syntetyczne progestageny.
• Dawka i czas trwania: stosujemy najniższą skuteczną dawkę, ale nie ma arbitralnego „limitu lat” – decyzję o kontynuacji podejmuje się wspólnie, oceniając korzyści, ryzyka i preferencje pacjentki co 6–12 miesięcy.
• Terapia miejscowa (dopochwowe estrogeny w małych dawkach na objawy urogenitalne) nie zwiększa ryzyka ogólnoustrojowego i może być stosowana długoterminowo przez większość kobiet, nawet gdy terapia systemowa jest przeciwwskazana.

Najważniejsze korzyści terapii hormonalnej

Najczęstsze ryzyka – i jak je minimalizować

1) Rak piersi

Ryzyko zależy od rodzaju terapii, czasu stosowania i czynników indywidualnych:

• Estrogen + progestagen (u kobiet z macicą): niewielki wzrost ryzyka wykrywany zwykle po 3–5 latach stosowania. Skala zależy od progestagenu – przy mikronizowanym progesteronie/dydrogesteronie ryzyko wydaje się niższe niż przy niektórych progestagenach syntetycznych.
• Sam estrogen (po usunięciu macicy): w badaniu WHI nie zwiększał, a nawet zmniejszał ryzyko zachorowania i zgonu z powodu raka piersi w długim okresie obserwacji.
• Ryzyko bezwzględne: dla przeciętnej kobiety 50–59 lat dodatkowe przypadki po 5 latach terapii łączonej szacuje się na kilka–kilkanaście na 1000 kobiet, ale w dużej mierze zależy to od wyjściowego ryzyka (geny, masa ciała, alkohol, mammograficzna gęstość piersi).

Jak minimalizować? Wybierać najbezpieczniejsze kombinacje (estradiol przezskórnie + mikronizowany progesteron), utrzymywać prawidłową masę ciała, ograniczać alkohol, regularnie wykonywać mammografię i kontrolować piersi.

2) Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna

Estrogen doustny zwiększa ryzyko zakrzepicy 2–3‑krotnie; w wieku 50–59 lat oznacza to zwykle ok. 1–2 dodatkowe przypadki na 1000 kobiet rocznie. Estradiol przezskórny nie wykazuje istotnego wzrostu ryzyka w badaniach obserwacyjnych.

Jak minimalizować? Preferować drogę przezskórną, szczególnie u kobiet z BMI ≥30, żylakami, migreną z aurą, dodatnim wywiadem rodzinnym zakrzepicy czy okresową unieruchomieniem. Rozważyć badania w kierunku trombofilii przy wywiadzie osobistym/rodzinnym wczesnej zakrzepicy.

3) Udar mózgu i incydenty sercowo‑naczyniowe

Ryzyko udaru nieznacznie rośnie przy doustnych estrogenach, szczególnie po 60. roku życia. Rozpoczynanie terapii >10 lat od menopauzy wiąże się z gorszym profilem sercowo-naczyniowym. Estradiol przezskórny w dawkach fizjologicznych wydaje się bezpieczniejszy dla mózgu i naczyń.

Jak minimalizować? Rozpoczynać terapię w „oknie” < 10 lat od menopauzy, wyrównywać ciśnienie, lipidy i cukrzycę, nie palić, stosować drogę przezskórną.

4) Endometrium (błona śluzowa macicy)

Estrogen bez zabezpieczenia progestagenem u kobiet z macicą zwiększa ryzyko hiperplazji i raka endometrium. Dlatego zawsze łączymy estrogen z odpowiednią dawką progestagenu lub stosujemy wkładkę wewnątrzmaciczną z lewonorgestrelem.

5) Pęcherzyk żółciowy

Estrogen doustny zwiększa ryzyko kamicy i zapalenia pęcherzyka. Droga przezskórna wiąże się z mniejszym wpływem na drogi żółciowe.

6) Funkcje poznawcze i demencja

Terapia hormonalna nie jest lekiem na zapobieganie otępieniu. Rozpoczynanie po 65. r.ż. może zwiększać ryzyko demencji; natomiast rozpoczęcie wcześniej nie wykazuje takiego efektu, a krótkoterminowo wiele kobiet zgłasza lepszy sen i koncentrację wtórnie do ustąpienia objawów naczynioruchowych.

7) Działania niepożądane „codzienne”

• Plamienia/nieregularne krwawienia na początku, tkliwość piersi, wzdęcia – zwykle ustępują po 2–3 miesiącach lub po modyfikacji dawki/progestagenu.
• Migrena: przezskórny estradiol jest zwykle lepiej tolerowany niż doustny.
• Senność po wieczornym przyjmowaniu mikronizowanego progesteronu – dla części kobiet to pożądany efekt.

Kto może, a kto nie powinien stosować terapii?

Kto zwykle skorzysta najbardziej

• Kobiety < 60 lat lub < 10 lat od menopauzy z umiarkowanymi/ciężkimi uderzeniami gorąca, bez istotnych przeciwwskazań.
• Osoby z wczesną menopauzą (przed 45. r.ż.) lub pierwotną niewydolnością jajników – zwykle zalecana terapia co najmniej do średniej wieku menopauzy.
• Kobiety z wysokim ryzykiem osteoporozy i złamań, u których dodatkowo występują objawy klimakteryczne.

Bezwzględne przeciwwskazania

• Aktywny lub przebyty rak piersi zależny od hormonów (wyjątkiem bywa miejscowa terapia dopochwowa – decyzja z onkologiem).
• Niewyjaśnione krwawienia z dróg rodnych.
• Aktywna lub niedawno przebyta (< 12 miesięcy) zakrzepica/udar/zawał.
• Ciężka choroba wątroby w fazie aktywnej.
• Znana trombofilia wysokiego ryzyka (np. homozygotyczna mutacja Leiden) – względne przeciwwskazanie do drogi doustnej; przezskórna może być rozważana w ośrodku doświadczonym.

Sytuacje wymagające ostrożności i indywidualizacji

• Migrena z aurą (preferować drogę przezskórną, niższe dawki, bliska kontrola).
• Istotne czynniki sercowo‑naczyniowe (nadciśnienie, dyslipidemia, palenie, cukrzyca) – najpierw optymalizacja leczenia, wybór bezpieczniejszej drogi.
• Duża gęstość mammograficzna, rodzinne obciążenie rakiem piersi – omówienie bezwzględnych ryzyk, rozważenie alternatyw lub krótszych schematów.

Jak wybrać bezpieczniejszą opcję: forma, dawka, schemat

Droga podania estrogenów

• Przezskórna (plastry, żele, spraye z 17‑β‑estradiolem): preferowana u większości kobiet z uwagi na mniejsze ryzyko zakrzepicy i neutralniejszy wpływ na trójglicerydy i CRP.
• Doustna: rozważana u kobiet niskiego ryzyka, może poprawiać HDL, ale zwiększa ryzyko VTE/udaru i kamicy żółciowej.
• Dopochwowa (miejscowa): minimalne wchłanianie ogólnoustrojowe, świetna na objawy urogenitalne; nie zastępuje terapii systemowej w leczeniu uderzeń gorąca.

Ochrona endometrium

• Mikronizowany progesteron (doustnie, zwykle wieczorem) – dobry profil bezpieczeństwa, często poprawia sen.
• Dydrogesteron – alternatywa o korzystnym profilu.
• Wkładka wewnątrzmaciczna z lewonorgestrelem – skuteczna ochrona endometrium i antykoncepcja, szczególnie u perimenopauzalnych.
• Schematy: sekwencyjny (krwawienia miesięczne; dobry w perimenopauzie) lub ciągły (docelowo brak krwawień; lepszy po 1–2 latach od menopauzy).

Inne opcje

• Tibolon: działa estrogenowo, progestagenowo i androgenowo; rozważany u wybranych pacjentek bez piersiowych przeciwwskazań.
• CEE/bazedoxifen (TSEC): połączenie estrogenu z SERM; alternatywa dla niektórych kobiet.
• Niehormonalne leki (SSRI/SNRI, gabapentyna, ośrodkowy antagonista NK3): gdy terapia hormonalna jest przeciwwskazana lub nieakceptowana.

Personalizacja ryzyka

Warto wykorzystać narzędzia do oceny ryzyka, np. FRAX dla złamań, kalkulatory ryzyka sercowo‑naczyniowego (SCORE2/QRISK), a w przypadku niepewności co do piersi – konsultację z poradnią onkologiczną i ewentualnie modelami (np. Tyrer–Cuzick) oraz USG/mammografia zgodnie z wytycznymi.

Badania i monitoring – zanim zaczniesz i w trakcie

Przed rozpoczęciem

• Wywiad i badanie (ciśnienie, BMI, piersi, ginekologiczne).
• Mammografia/USG piersi zgodnie z wiekiem i zaleceniami.
• Aktualna cytologia/HPV oraz USG przezpochwowe przy nieprawidłowych krwawieniach.
• Profil lipidowy, glikemia/HbA1c w razie wskazań, próby wątrobowe przy historii chorób wątroby.
• Ocena ryzyka zakrzepicy i sercowo‑naczyniowego; FRAX u kobiet z czynnikami osteoporotycznymi.

Kontrole po wdrożeniu

• Wizyta po 6–12 tygodniach (skuteczność, działania niepożądane, ewentualna korekta dawki).
• Dalej co 6–12 miesięcy (kontrola piersi, ciśnienia, masy ciała; aktualizacja badań przesiewowych).
• Natychmiastowa konsultacja przy krwawieniu po menopauzie, bólu w klatce piersiowej, duszności, objawach zakrzepicy.

„Bioidentyczne” hormony: fakty kontra marketing

Termin „bioidentyczne” bywa nadużywany. Regulowane, standaryzowane preparaty 17‑β‑estradiolu i mikronizowanego progesteronu dostępne w aptekach są chemicznie identyczne z hormonami ludzkimi – to „hormony zbliżone do naturalnych” o dobrze udokumentowanym bezpieczeństwie.

Indywidualnie robione mieszanki („compounded bioidentical hormones”) nie przechodzą takich samych kontroli jakości, mają zmienną dawkę i brak dowodów na większe bezpieczeństwo; nie są zalecane, chyba że nie ma opcji zarejestrowanej.

A co z terapią hormonalną u mężczyzn i osób transpłciowych?

Mężczyźni – terapia testosteronem (TRT)

TRT jest rozważana przy objawach hipogonadyzmu i potwierdzonych niskich stężeniach testosteronu. Może poprawić libido, gęstość kości i skład ciała. Ryzyka: policytemia (konieczne monitorowanie morfologii), obrzęki, zaostrzenie bezdechu sennego; wymagany przesiew w kierunku raka prostaty i monitorowanie PSA. Dane sercowo‑naczyniowe są mieszane; u właściwie dobranych pacjentów terapia może być bezpieczna przy ścisłym nadzorze.

Osoby transpłciowe – hormonalna terapia afirmująca płeć

Terapia estrogenowa (dla kobiet transpłciowych) i testosteronowa (dla mężczyzn transpłciowych) jest oparta na standardach WPATH/Endocrine Society i istotnie poprawia zdrowie psychiczne i jakość życia. Ryzyka naczyniowe są wyższe przy etynyloestradiolu; preferuje się 17‑β‑estradiol przezskórnie u osób z czynnikami ryzyka zakrzepicy. Konieczny jest regularny monitoring (elektrolity przy spironolaktonie, hematokryt przy testosteronie, profil lipidowy, ciśnienie).

Mity i fakty

• Mit: „Terapia hormonalna zawsze wywołuje raka piersi.”
  Fakt: Ryzyko przy terapii łączonej wzrasta niewiele i zależy od rodzaju progestagenu i czasu. Estrogen sam w sobie po histerektomii nie zwiększał ryzyka w WHI.
• Mit: „Wszystkie tabletki są takie same.”
  Fakt: Droga przezskórna i wybór progestagenu wyraźnie wpływają na bezpieczeństwo.
• Mit: „Musisz przerwać po 5 latach.”
  Fakt: Nie ma sztywnego limitu – decyzja jest indywidualna i oparta na bilansie korzyści i ryzyk oraz preferencjach.
• Mit: „Terapia miejscowa jest tak samo ryzykowna jak ogólnoustrojowa.”
  Fakt: Estrogeny dopochwowe w małych dawkach mają znikome wchłanianie ogólne i nie zwiększają ryzyka VTE, udaru ani raka piersi.

FAQ: krótkie odpowiedzi na najczęstsze pytania

Podsumowanie

Czy terapia hormonalna jest bezpieczna? Dla większości zdrowych kobiet < 60 lat lub < 10 lat od menopauzy – tak, zwłaszcza w nowoczesnych schematach: estradiol przezskórny + mikronizowany progesteron lub wkładka LNG do ochrony endometrium. Ryzyka są na ogół małe w ujęciu bezwzględnym i można je dodatkowo ograniczyć przez wybór drogi podania, rodzaj progestagenu, modyfikację stylu życia i regularny monitoring.

Najważniejsze to indywidualizacja: Twoje objawy, Twoje ryzyka, Twoje preferencje. Jeśli rozważasz terapię, umów się na konsultację z lekarzem, który zna aktualne wytyczne i wspólnie z Tobą ułoży plan bezpieczny i skuteczny.

Źródła i dalsza lektura

• North American Menopause Society (NAMS). The 2022 Hormone Therapy Position Statement.