Menopauza w skrócie: kiedy warto myśleć o hormonach?

Menopauza to moment ostatniej miesiączki, po której przez 12 miesięcy nie pojawia się krwawienie. Okres przejściowy (perimenopauza) zaczyna się zwykle kilka lat wcześniej i bywa najbardziej dokuczliwy. Typowe objawy to uderzenia gorąca, nocne poty, zaburzenia snu, wahania nastroju, spadek libido, suchość pochwy i ból przy współżyciu, częstsze infekcje intymne oraz osłabienie gęstości kości.

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ), nazywana też terapią menopauzalną, jest złotym standardem leczenia umiarkowanych i ciężkich objawów naczynioruchowych (uderzeń gorąca) i zespołu moczowo-płciowego menopauzy (suchość, ból przy współżyciu, parcia naglące). Dodatkowo zmniejsza ryzyko złamań osteoporotycznych. Najkorzystniejszy profil korzyści i ryzyka obserwuje się u kobiet, które rozpoczynają terapię przed 60. rokiem życia lub w ciągu 10 lat od ostatniej miesiączki.

Jakie hormony przepisuje się przy menopauzie? Główne grupy

1) Estrogeny – podstawa terapii objawów naczynioruchowych

Estrogeny naśladują naturalne działanie hormonów jajnikowych, które spadają w okresie menopauzy. Są najskuteczniejsze na uderzenia gorąca i nocne poty, poprawiają sen, nastrój i jakość życia oraz zwiększają gęstość mineralną kości.

Najczęściej stosowane cząsteczki:

• 17β-estradiol – identyczny z naturalnym estrogenem. Dostępny w tabletkach, plastrach, żelach i sprayach transdermalnych oraz w postaci dopochwowej.
• Skoniugowane estrogeny – używane w niektórych krajach (np. USA). W Polsce mniej powszechne.
• Estriol (dopochwowo) – słabszy estrogen do terapii miejscowej w pochwie, głównie na suchość i ból przy współżyciu.

Drogi podania:

• Transdermalnie (plaster, żel, spray) – preferowane u wielu kobiet ze względu na stabilny poziom hormonów i mniejsze ryzyko zakrzepicy i udaru w porównaniu z drogą doustną. Dobre, gdy występują migreny, nadciśnienie, skłonność do zakrzepicy lub nieprawidłowe parametry wątroby.
• Doustnie – skuteczne, ale mogą silniej wpływać na wątrobę (większe ryzyko zakrzepicy, kamicy pęcherzyka żółciowego). U części kobiet lepiej łagodzą wzdęcia i objawy jelitowe.
• Dopochwowo (globulki, krem, tabletki, pierścień) – bardzo niskie dawki, działanie miejscowe w pochwie i sromie. Świetne na suchość, ból przy współżyciu, nawracające infekcje i objawy dolnych dróg moczowych. Nie leczą uderzeń gorąca.

Kiedy stosuje się sam estrogen bez dodatku progestagenu? Tylko u kobiet po usunięciu macicy. Jeśli macica jest zachowana, konieczne jest dołączenie progestagenu w celu ochrony endometrium.

2) Progestageny – ochrona endometrium i więcej

Progestageny zapobiegają nadmiernemu rozrostowi błony śluzowej macicy wywołanemu przez estrogeny. Dobiera się je do estrogenów u kobiet z zachowaną macicą. Dodatkowo mogą poprawiać sen i łagodzić niepokój.

Najczęściej stosowane progestageny:

• Mikronizowany progesteron – chemicznie identyczny z naturalnym hormonem. Często dobrze tolerowany, z korzystnym profilem kardiometabolicznym. U wielu kobiet poprawia jakość snu.
• Dydrogesteron – selektywny, zwykle dobrze tolerowany, o neutralnym wpływie metabolicznym.
• Octan medroksyprogesteronu lub octan noretysteronu – skuteczne, choć u części kobiet mogą powodować tkliwość piersi czy zmiany nastroju.
• Levonorgestrel w systemie domacicznym (LNG-IUS) – wkładka domaciczna uwalniająca progestagen, zapewnia skuteczną ochronę endometrium i często znosi krwawienia. Może być dobrym wyborem w perimenopauzie z obfitymi miesiączkami.

Schematy podawania:

• Continuous combined (ciągły) – estrogen i progestagen przyjmowane codziennie. Zwykle prowadzi do braku krwawień po okresie adaptacji.
• Sequential (sekwencyjny) – estrogen codziennie, progestagen przez część cyklu (np. 10–14 dni/miesiąc), co powoduje przewidywalne, miesięczne krwawienia z odstawienia. Często stosowany we wcześniejszej perimenopauzie.

3) Terapia złożona estrogen + progestagen (HTZ/EPT)

To najczęstszy wybór dla kobiet z macicą. Zapewnia skuteczną kontrolę uderzeń gorąca, poprawia sen i chroni kości, a jednocześnie zabezpiecza endometrium. Dobór konkretnej cząsteczki i drogi podania zależy od profilu zdrowotnego i preferencji pacjentki.

4) Estrogen + SERM (tzw. TSEC)

TSEC to połączenie estrogenów ze selektywnym modulatorem receptora estrogenowego (SERM), najczęściej bazedoksyfenem. Dzięki właściwościom bazedoksyfenu nie trzeba dodawać progestagenu do ochrony endometrium. Rozwiązanie skuteczne na objawy naczynioruchowe i korzystne dla kości. Dostępność tej opcji różni się między krajami.

5) Tibolon – „tkankowo-selektywny” steroid

Tibolon to syntetyczny związek o działaniu estrogenowym, progestagennym i słabym androgenowym, działający różnie w zależności od tkanki. Łagodzi uderzenia gorąca, poprawia libido i gęstość kości. Nie wymaga osobnego progestagenu, ale nie u wszystkich kobiet jest odpowiedni. Zwykle rozważa się go u kobiet po co najmniej 1 roku od ostatniej miesiączki. Nie jest zalecany w przypadku przebytego raka piersi.

6) SERM (bez estrogenu)

Selektywne modulatory receptorów estrogenowych działają tkankowo wybiórczo:

• Raloksyfen – nie łagodzi uderzeń gorąca, ale wzmacnia kości i obniża ryzyko niektórych raków piersi. Stosowany u kobiet, które wymagają wsparcia dla kości, ale nie mogą lub nie chcą przyjmować estrogenów.
• Ospemifen – doustny SERM na ból przy współżyciu związany z suchością i zanikiem nabłonka pochwy. Działa głównie na tkanki pochwy, bez wpływu na uderzenia gorąca.

7) DHEA (prasteron) dopochwowo

Stosowany miejscowo jako globulka dopochwowa na objawy zespołu moczowo-płciowego menopauzy. W pochwie ulega przemianie do estrogenów i androgenów w niewielkich ilościach, poprawiając nawilżenie i elastyczność. Dostępność różni się między krajami.

8) Testosteron – tylko w wybranych przypadkach

Testosteron nie jest standardowym lekiem na „menopauzę”. Może być rozważany u wybranych kobiet po menopauzie w przypadku hipoaktywnego zaburzenia pożądania seksualnego (HSDD), po wykluczeniu innych przyczyn. Stosuje się bardzo niskie, transdermalne dawki, z monitorowaniem stężeń i objawów ubocznych (trądzik, nadmierne owłosienie, obniżenie głosu). Nie jest zalecany przy innych wskazaniach, a preparaty nieprzeznaczone dla kobiet mogą prowadzić do działań niepożądanych.

Dobór terapii hormonalnej: co bierze pod uwagę lekarz?

• Rodzaj i nasilenie objawów – uderzenia gorąca, zaburzenia snu, niepokój, ból przy współżyciu, nawracające infekcje intymne.
• Wiek i czas od menopauzy – „okno możliwości” to zwykle <60 lat lub <10 lat od ostatniej miesiączki.
• Obecność macicy – determinuje konieczność dodania progestagenu.
• Choroby współistniejące i czynniki ryzyka – migreny, nadciśnienie, BMI, ryzyko zakrzepicy, palenie tytoniu, choroby wątroby, kamica pęcherzyka żółciowego, ryzyko raka piersi i endometrium, osteoporoza.
• Preferencje pacjentki – wygoda stosowania (plaster vs tabletka vs żel), oczekiwany brak krwawień, tolerancja działań niepożądanych.

W praktyce często zaczyna się od małej dawki i ocenia efekt po 6–12 tygodniach. Celem jest najmniejsza skuteczna dawka łagodząca objawy. Standardowo planuje się przegląd terapii co 6–12 miesięcy, aby omówić korzyści, ryzyko i ewentualne modyfikacje.

Bezpieczeństwo: korzyści i ryzyka HTZ w pigułce

Współczesne rekomendacje to efekt wielu lat badań, w tym aktualizacji po głośnym badaniu WHI. Najważniejsze punkty:

• Korzyści: znaczne zmniejszenie uderzeń gorąca i nocnych potów, lepszy sen i nastrój, poprawa życia seksualnego (szczególnie przy miejscowym leczeniu pochwy), ochrona kości i mniejsze ryzyko złamań. Wczesne rozpoczęcie terapii może również poprawiać niektóre wskaźniki sercowo-naczyniowe.
• Ryzyko zakrzepicy i udaru: wyższe przy drodze doustnej; transdermalny estrogen wiąże się z mniejszym ryzykiem zakrzepicy żył głębokich i udaru niż doustny.
• Piersi: Estrogen z progestagenem przy dłuższym stosowaniu może nieznacznie zwiększać ryzyko raka piersi; ryzyko rośnie wraz z czasem terapii i zależy od rodzaju progestagenu. Sam estrogen u kobiet po usunięciu macicy nie zwiększa ryzyka raka piersi, a w niektórych analizach je zmniejsza.
• Serce: rozpoczęcie HTZ blisko menopauzy wiąże się z lepszym profilem sercowo-naczyniowym niż start po 60. r.ż. lub >10 lat po menopauzie.
• Pęcherzyk żółciowy: doustne estrogeny zwiększają ryzyko kamicy i zapaleń pęcherzyka. Transdermalne – mniejsze ryzyko.
• Endometrium: estrogen bez progestagenu u kobiet z macicą zwiększa ryzyko rozrostu i raka endometrium – zawsze potrzebna ochrona progestagenem lub alternatywnym schematem (np. TSEC).

Podsumowując: u właściwie dobranych pacjentek korzyści zdecydowanie przewyższają ryzyko. Kluczowy jest dobór cząsteczki, drogi podania i regularne kontrole.

Kto nie powinien przyjmować hormonów? Przeciwwskazania

• Rak piersi lub inny nowotwór estrogenozależny (chyba że onkolog zaleci inaczej).
• Niewyjaśnione krwawienia z dróg rodnych.
• Aktywna lub niedawna zakrzepica żył głębokich/zatorowość płucna, udar mózgu, zawał serca.
• Ciężka, aktywna choroba wątroby.
• Ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (przed włączeniem należy je ustabilizować).
• Alergia na składniki preparatu.

W niektórych sytuacjach zamiast całkowitej rezygnacji z hormonów rozważa się terapię miejscową (np. dopochwowe estrogeny) lub formy transdermalne, które mają korzystniejszy profil ryzyka naczyniowego – decyzję podejmuje lekarz po ocenie indywidualnej.

Hormony dopochwowe a ogólnoustrojowe: co wybrać?

Miejscowe estrogeny (dopochwowe) działają głównie w obrębie pochwy i sromu: świetnie leczą suchość, ból przy współżyciu, nawracające infekcje i objawy ze strony pęcherza. Mają minimalne wchłanianie do krwi, dlatego są uważane za bezpieczne nawet przy długotrwałym stosowaniu. Nie wymagają zwykle dodawania progestagenu.

Ogólnoustrojowe (doustne, transdermalne) są konieczne, gdy celem jest leczenie uderzeń gorąca i poprawa snu oraz ochrona kości. Wymagają odpowiedniej oceny ryzyka i zwykle – u kobiet z macicą – dołączenia progestagenu.

„Bioidentyczne” hormony – fakty i mity

Określenie „bioidentyczne” bywa mylące. Regulowane, apteczne preparaty 17β-estradiolu i mikronizowanego progesteronu są „ciało-identyczne” (identyczne z naturalnymi) i szeroko rekomendowane. Indywidualnie sporządzane, niestandardowe mieszanki („komponowane”) nie są jednakowo kontrolowane pod względem jakości, dawki i czystości – to nie jest zalecane, jeśli dostępne są preparaty rejestrowane.

Co jeśli nie chcę lub nie mogę przyjmować hormonów?

Choć temat artykułu to hormony, warto wiedzieć, że istnieją skuteczne alternatywy dla uderzeń gorąca: niektóre SSRI/SNRI, gabapentyna/pregabalina czy nowa klasa leków – antagoniści receptora neurokininy-3. Na zespół moczowo-płciowy pomocne są lubrykanty i nawilżacze, a także fizjoterapia uroginekologiczna. Wybór zależy od profilu objawów i przeciwwskazań.

Jak zacząć terapię hormonalną? Praktyczny plan

1. Konsultacja: omów swoje objawy, historię chorób i rodzinne ryzyko (rak piersi, zakrzepica, choroby serca), leki, styl życia.
2. Ocena ryzyka: pomiar ciśnienia, BMI, aktualność mammografii i cytologii zgodnie z programami badań przesiewowych. Rutynowe „badania poziomu hormonów” nie są potrzebne do decyzji o HTZ.
3. Wybór opcji: droga podania (transdermalna vs doustna), rodzaj progestagenu, ewentualnie terapia miejscowa na objawy intymne.
4. Początek terapii: zwykle mała dawka, prosta schematyczna forma. Ustal, jak rozpoznasz korzyści i działania niepożądane.
5. Kontrola po 6–12 tygodniach: ocena skuteczności, tolerancji, ciśnienia, ewentualna modyfikacja.
6. Przeglądy roczne: bilans korzyści i ryzyka, aktualizacja badań przesiewowych. Długość terapii jest indywidualna – wiele kobiet korzysta z niej dłużej niż 5 lat, jeśli objawy nawracają i profil ryzyka pozostaje korzystny.

FAQ: najczęstsze pytania o hormony w menopauzie

Podsumowanie: nowoczesna terapia hormonami w menopauzie

„Jakie hormony przepisuje się przy menopauzie?” – przede wszystkim estrogeny jako baza leczenia uderzeń gorąca, często z progestagenem dla ochrony endometrium. Alternatywy to tibolon oraz połączenia estrogen + SERM. Na objawy intymne sprawdzają się preparaty dopochwowe (estrogen, DHEA), a testosteron ma wąskie wskazanie do leczenia obniżonego pożądania. Najbezpieczniej rozpoczynać terapię blisko menopauzy, indywidualizować dawkę i drogę podania (często transdermalnie) oraz regularnie kontrolować efekty i działania niepożądane.

Jeśli rozważasz terapię, przygotuj listę objawów i oczekiwań, zbierz informacje o chorobach w rodzinie, a następnie omów ze swoim lekarzem korzyści, ryzyka i preferencje. Dobrze dobrana HTZ potrafi znacząco poprawić samopoczucie i jakość życia.

Źródła i wytyczne, które warto znać

• North American Menopause Society (NAMS). Position Statement on Hormone Therapy (2022, aktualizacje).
• International Menopause Society (IMS). Wytyczne praktyczne dotyczące HTZ (najnowsze aktualizacje).
• NICE NG23: Menopause: diagnosis and management (Wielka Brytania; aktualizacje).
• ACOG Practice Bulletin: Management of Menopausal Symptoms.
• Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women.

Wytyczne są regularnie aktualizowane; decyzje terapeutyczne powinny zawsze uwzględniać najnowsze rekomendacje i lokalną dostępność leków.