Czym jest migrena przewlekła i kiedy iść do lekarza?

Migrena przewlekła to zaburzenie neurologiczne definiowane jako co najmniej 15 dni bólu głowy w miesiącu przez ponad 3 miesiące, z czego minimum 8 dni ma cechy migreny (ból jednostronny, pulsujący, umiarkowany/ciężki, nasilany aktywnością, z nudnościami, światłowstrętem lub dźwiękowstrętem).

Jeśli Twoje bóle spełniają te kryteria, pojawiają się coraz częściej, wymagają częstego sięgania po leki przeciwbólowe lub wpływają na pracę i życie rodzinne, umów wizytę u lekarza (najlepiej neurologa). Warto rozważyć konsultację pilną, jeśli ból jest „inny niż zwykle”, wystąpił nagle jak „uderzenie pioruna”, towarzyszą mu gorączka, sztywność karku, zaburzenia mowy, widzenia, niedowład lub pojawił się po urazie.

Rozpoznanie migreny przewlekłej opiera się na wywiadzie i badaniu neurologicznym. Badania obrazowe (np. rezonans) wykonuje się selektywnie, przy tzw. „czerwonych flagach” lub nietypowym obrazie.

Zasady skutecznego leczenia — od czego zacząć

• Plan łączony: najlepsze efekty daje połączenie strategii doraźnych (na napad) i profilaktycznych (zmniejszających liczbę napadów) plus modyfikacje stylu życia.
• Personalizacja: wybór terapii zależy od częstości napadów, chorób współistniejących, profilu działań niepożądanych i preferencji pacjenta.
• Zapobieganie MOH: ogranicz leki doraźne do maksymalnie 2–3 dni/tydzień (zależnie od klasy leku), aby nie wpaść w ból głowy z nadużywania leków.
• Monitorowanie: prowadź dzienniczek migreny (dni bólu, nasilenie, leki, wyzwalacze) i stosuj proste skale (HIT-6, MIDAS) do oceny skuteczności.
• Czas i dawka: profilaktykę ocenia się zwykle po 8–12 tygodniach w dawkach terapeutycznych; nie rezygnuj zbyt wcześnie.

Leczenie doraźne napadu migreny

Cel: jak najszybciej przerwać lub złagodzić napad i przywrócić funkcjonowanie. Najlepiej podać lek wcześnie (gdy ból jest łagodny–umiarkowany), nie czekać do pełnego rozkręcenia. Rozważ łączenie z lekiem przeciwwymiotnym, jeśli towarzyszą nudności.

Najczęściej stosowane opcje

• NSAIDs: ibuprofen, naproksen, diklofenak, kwas tolfenamowy. Skuteczne szczególnie u osób bez choroby wrzodowej, niewydolności nerek i przy umiarkowanych napadach.
• Triptany (np. sumatryptan, zolmitryptan, rizatryptan, almotryptan, naratryptan, eletriptan, frowatryptan) — leki swoiste na migrenę. Przeciwwskazane m.in. w chorobie wieńcowej, po udarze/TIA, w niekontrolowanym nadciśnieniu.
• Gepanty (ubrogepant, rimegepant) — nowa klasa leków blokujących CGRP, skuteczne w napadach, z reguły bez zwężania naczyń; opcja przy przeciwwskazaniach do tryptanów.
• Ditany (lasmiditan) — agonista receptora 5-HT1F bez działania naczynioskurczowego; może powodować senność/upośledzenie sprawności (zakaz prowadzenia pojazdów przez 8 h po dawce).
• Leki przeciwwymiotne: metoklopramid, prochlorperazyna; pomocne przy nudnościach i jako dodatek do terapii przeciwbólowej.

Praktyczne wskazówki

• Wybierz formę leku dopasowaną do objawów: przy ciężkich nudnościach rozważ tabletki do rozpuszczania, aerozol do nosa, czopki lub iniekcje.
• Stosuj zasadę „2 godzin”: jeśli po 2 h ból nie ustępuje, możliwe jest przyjęcie drugiej dawki (zgodnie z zaleceniami leku) lub dodanie innego leku (np. NSAID + tryptan).
• Ogranicz stosowanie:
  • triptanów, gepantów i ditanów — do maks. ok. 8–10 dni w miesiącu,
  • prostych przeciwbólowych/NSAID — do maks. ok. 12–15 dni w miesiącu.
  Przekraczanie tych limitów zwiększa ryzyko MOH.
• Unikaj opioidów i preparatów złożonych z barbituranami — zwiększają ryzyko przewlekłego bólu i uzależnienia.

Leczenie profilaktyczne (zapobiegawcze) migreny przewlekłej

Profilaktykę rozważa się, gdy:

• masz ≥4 dni migreny w miesiącu lub istotną niesprawność nawet przy rzadszych napadach,
• występuje migrena przewlekła (≥15 dni bólu głowy/miesiąc),
• występuje MOH lub nieskuteczność/nietolerancja leczenia doraźnego.

Leki doustne — sprawdzone i dostępne

Wybór zależy od chorób współistniejących i profilu działań niepożądanych. Poniżej przykłady często stosowanych opcji (dawkowanie ustala lekarz):

• Beta-blokery: propranolol, metoprolol. Korzyść również przy nadciśnieniu, kołataniu serca. Możliwe zmęczenie, chłodne kończyny.
• Topiramat: skuteczny w migrenie przewlekłej; może zmniejszać apetyt i masę ciała. U niektórych mrowienia, zaburzenia koncentracji; przeciwwskazany w ciąży.
• Amitryptylina (trójpierścieniowy antydepresant): szczególnie gdy współistnieją bezsenność i ból szyi; możliwa senność, suchość w ustach.
• Wenlafaksyna (SNRI): pomocna przy współistniejącej lękowo-depresyjności.
• Kandesartan: korzystny profil działań niepożądanych; dobry wybór przy nadciśnieniu.
• Walproiniany: skuteczne, ale ograniczenia ze względu na ryzyko teratogenności i przyrostu masy ciała — zwykle unika się u kobiet w wieku rozrodczym.

Skuteczność ocenia się po 8–12 tygodniach od osiągnięcia dawki terapeutycznej. Celem jest spadek miesięcznych dni migreny (MMD) o ≥50% (w migrenie przewlekłej często realny cel to 30–50% plus zmniejszenie ciężkości i skrócenie napadów).

Botoks i przeciwciała anty-CGRP — przełom w migrenie przewlekłej

OnabotulinumtoxinA („botoks na migrenę”)

Udowodniona, zarejestrowana metoda w migrenie przewlekłej. Podaje się co 12 tygodni zgodnie z protokołem PREEMPT (ok. 155–195 jednostek w kilkudziesięciu punktach na czole, skroniach, potylicy, karku i mięśniach czworobocznych). Wielu pacjentów odczuwa poprawę po 2–3 cyklach. Działania niepożądane zwykle łagodne (tkliwość w miejscu wkłucia, przemijające osłabienie mięśni karku).

Przeciwciała anty-CGRP / anty-receptora CGRP

Nowoczesne leki profilaktyczne ukierunkowane na szlak CGRP, specyficzny dla migreny. Zastrzyki podskórne co miesiąc/kwartał (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) lub infuzja dożylna co kwartał (eptinezumab). Zwykle dobrze tolerowane; możliwe zaparcia (szczególnie przy erenumabie), reakcje w miejscu podania.

Doustne antagonisty CGRP w profilaktyce

Atogepant (codziennie) i rimegepant (co drugi dzień) to doustne opcje profilaktyczne. Dobre bezpieczeństwo i szybki początek działania; mogą być rozważane, zwłaszcza gdy preferujesz tabletki zamiast iniekcji.

Łączenie terapii

W trudnych przypadkach możliwe jest łączenie botoksu z terapią anty-CGRP lub z profilaktyką doustną. Decyzja należy do lekarza, z uwzględnieniem skuteczności, bezpieczeństwa i dostępności refundacyjnej.

Urządzenia do neuromodulacji: kiedy warto?

Nieinwazyjne urządzenia stymulujące nerwy lub korę mózgu mogą łagodzić napady i/lub działać profilaktycznie. Mogą być cenną opcją dla osób z przeciwwskazaniami do leków lub w terapii skojarzonej.

• Stymulacja nerwu trójdzielnego (eTNS) — urządzenia z elektrodą na czole; profilaktyka i terapia doraźna.
• Nieinwazyjna stymulacja nerwu błędnego (nVNS) — przykład: urządzenia przenośne stosowane kilka razy dziennie na szyi.
• Pojedyncze impulsy TMS (sTMS) — przezczaszkowa stymulacja magnetyczna; bywa używana doraźnie i profilaktycznie, szczególnie w migrenie z aurą.
• REN (Remote Electrical Neuromodulation) — opaska na ramię modulująca przewodnictwo bólowe (urządzenia mobilne sterowane aplikacją).

Skuteczność bywa umiarkowana, ale profil bezpieczeństwa jest zwykle bardzo dobry. Wybór zależy od dostępności i preferencji pacjenta.

Styl życia, terapia behawioralna i wyzwalacze — niewykorzystany potencjał

Terapie niefarmakologiczne z dowodami skuteczności

• CBT (terapia poznawczo-behawioralna) — uczy strategii radzenia sobie z bólem i stresem; redukuje częstość napadów i poprawia jakość życia.
• Biofeedback i techniki relaksacyjne — trening oddechu, relaksacja mięśniowa, mindfulness; pomagają obniżyć pobudzenie układu nerwowego.
• Higiena snu — regularne pory snu i pobudki, ograniczenie ekranów przed snem, unikanie alkoholu wieczorem.
• Aktywność fizyczna — 3–5 razy w tygodniu umiarkowany wysiłek (np. szybki marsz 30–40 min); poprawia profil bólu i nastrój.

Triggery migreny: identyfikacja i zarządzanie

Nie każdy „wyzwalacz” wywoła napad, ale kumulacja kilku bodźców często przechyla szalę. Prowadź dziennik i testuj hipotezy.

• Regularność: stałe pory posiłków, snu i aktywności redukują wahania układu nerwowego.
• Nawodnienie i kofeina: pij wodę; dawkuj kofeinę rozsądnie (zwykle ≤200 mg/d), unikaj „kofeinowych zjazdów”.
• Światło i hałas: okulary z filtrem, przerwy w pracy przy ekranie, ogranicz ekspozycję na migające światła.
• Hormony: u kobiet napady często nasilają się okołomiesiączkowo — patrz niżej o strategiach „mini-profilaktyki”.
• Dieta: nie ma jednej „diety migrenowej”, ale u części osób pomaga ograniczenie alkoholu (zwłaszcza czerwonego wina), produktów wysoko przetworzonych lub specyficznych dodatków (np. glutaminianu sodu) — weryfikuj na podstawie dziennika.

Suplementy z potencjałem

• Magnez (np. cytrynian/treonian) 400–600 mg/d — może zmniejszać częstość napadów; ostrożnie przy biegunce.
• Ryboflawina (wit. B2) 400 mg/d — dobrze tolerowana, profilaktyka długofalowa.
• Koenzym Q10 100–300 mg/d — możliwa korzyść, dobra tolerancja.
• Melatonina 2–3 mg wieczorem — zwłaszcza przy problemach ze snem.
• Ostrożnie z butterburem (lepiężnik) — ryzyko hepatotoksyczności, stosuj wyłącznie preparaty wolne od alkaloidów pirolizydynowych i po konsultacji z lekarzem.

Migrena menstruacyjna i inne sytuacje szczególne

Migrena okołomiesiączkowa

Skoncentrowana prewencja wokół miesiączki może znacząco pomóc:

• „Mini-profilaktyka” tryptanami (np. frowatryptan, naratryptan) lub naproksenem — rozpoczynana 2–3 dni przed spodziewanym krwawieniem przez 5–7 dni.
• Stabilizacja hormonalna — niektórym pomagają ciągłe schematy antykoncepcji lub terapia estrogenowa w niskich dawkach w fazie okołomiesiączkowej (wymaga oceny ryzyka zakrzepowo-naczyniowego).

Ciąża i karmienie

W ciąży leczenie jest ograniczone. Unika się większości leków profilaktycznych (zwłaszcza topiramatu i walproinianów) i części doraźnych. Opcje doraźne mogą obejmować wybrane tryptany (np. sumatryptan — po ocenie ryzyka), paracetamol, od drugiego trymestru ostrożnie wybrane NSAID. Magnez i niemedyczne strategie mają tu duże znaczenie. Decyzje zawsze indywidualnie z lekarzem.

Ból głowy z nadużywania leków (MOH) — jak przerwać błędne koło

MOH rozwija się przy zbyt częstym stosowaniu leków doraźnych. Objawia się codziennym lub prawie codziennym bólem, słabą odpowiedzią na leki i nasileniem bólu przy próbie przerwania.

Plan wyjścia

• Edukacja i granice: jasne limity dni z lekami w miesiącu.
• Odstawienie winowajców: zwykle nagłe przerwanie nadużywanego leku (np. tryptanu, NLPZ, preparatu złożonego). Przy opioidach/barbituranach — protokół odstawienny.
• Mostkowanie (krótkoterminowo): leki przeciwwymiotne, naproksen, czasem krótka kuracja steroidem — aby przejść przez okres „rebound”.
• Szybkie wdrożenie profilaktyki: np. topiramat, botoks, anty-CGRP — by zmniejszyć potrzebę doraźnych leków.
• Wsparcie: plan wizyt kontrolnych i terapia behawioralna zwiększają szanse powodzenia.

Status migrainosus i leczenie w trybie pilnym

Status migrainosus to napad trwający >72 godziny lub szybko nawracający mimo leczenia. Wymaga pilnej interwencji ambulatoryjnej lub szpitalnej. Skuteczne schematy obejmują m.in. dożylne metoklopramid/prochlorperazynę z difenhydraminą, ketorolak, magnez, płyny, czasem dihydroergotaminę czy deksametazon. Unika się opioidów.

Jak zbudować własny plan leczenia migreny przewlekłej

1. Diagnoza i punkt wyjścia: liczba MMD, nasilenie, HIT-6/MIDAS, leki dotychczas.
2. Strategia doraźna: dobierz lek pierwszego i drugiego wyboru; określ kiedy i jak łączyć (np. tryptan + naproksen + lek przeciwwymiotny).
3. Profilaktyka: wybierz terapię 1. linii (np. topiramat/beta-bloker/kandesartan/amitryptylina) lub botoks/anty-CGRP przy migrenie przewlekłej; ustal cel (np. -50% MMD).
4. Modyfikacje stylu życia: sen, ruch, nawodnienie, zarządzanie stresem; rozważ CBT/biofeedback.
5. Dziennik i kontrola: wizyty co 8–12 tygodni, korekta dawki/zmiana terapii przy braku odpowiedzi.
6. Plan na sytuacje szczególne: mini-profilaktyka menstruacyjna, procedura w status migrainosus, zasady wychodzenia z MOH.

Współistniejące problemy (depresja, lęk, bezdech senny, otyłość, bruksizm, ból karku) warto aktywnie leczyć — poprawa tych obszarów często obniża „tło” migreny.

Uwaga: niniejszy artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje porady lekarskiej. Wybór i dawkowanie leków zawsze ustala lekarz, biorąc pod uwagę Twoją sytuację kliniczną.

FAQ: najczęstsze pytania o leczenie migreny przewlekłej

Czy migrenę przewlekłą da się wyleczyć?

To choroba przewlekła z okresami zaostrzeń i remisji. Celem jest kontrola — mniej dni migrainowych, łagodniejsze napady i lepsze funkcjonowanie. U wielu pacjentów udaje się osiągnąć znaczącą poprawę, a czasem długie remisje.

Czy botoks naprawdę działa na migrenę?

Tak, u chorych z migreną przewlekłą botoks zmniejsza liczbę dni bólu i nasilenie napadów. Efekt narasta zwykle po 2–3 cyklach co 12 tygodni.

Anty-CGRP czy topiramat — co lepsze?

Obie strategie są skuteczne. Anty-CGRP mają zwykle lepszą tolerancję i szybciej działają, ale są droższe i nie zawsze refundowane. Topiramat to skuteczna opcja pierwszej linii, choć z większym ryzykiem działań niepożądanych u części osób. Wybór zależy od profilu pacjenta, wcześniejszych prób i dostępności.

Jak uniknąć MOH?

Ustal limity dni z lekami doraźnymi (triptany/gepanty/ditany ≤8–10 dni/miesiąc; NLPZ ≤12–15 dni/miesiąc), stosuj profilaktykę i miej plan „drugiej linii” zamiast kolejnych dawek tego samego leku.

Czy kawa pomaga czy szkodzi?

Kofeina może nasilać efekt leków doraźnych, ale jej nadmiar i odstawienia wywołują bóle. Zwykle sprawdza się umiarkowanie (ok. 1–2 filiżanki dziennie) i stała pora.

Czy potrzebuję badań obrazowych?

Przy typowym obrazie migreny i prawidłowym badaniu neurologicznym zwykle nie. Badania wykonuje się, gdy występują „czerwone flagi” lub nietypowe objawy.