Jak lekarz dobiera leki na migrenę

Strategia terapii migreny zwykle obejmuje dwa filary:

• leczenie doraźne – aby jak najszybciej przerwać trwający napad,
• leczenie profilaktyczne – aby zmniejszyć częstość, czas trwania i nasilenie napadów w przyszłości.

Dobór leków zależy m.in. od: liczby dni migrenowych w miesiącu, nasilenia bólu, obecności nudności/wymiotów, współistniejących chorób (np. sercowo‑naczyniowych), ciąży, a także reakcji na wcześniejsze terapie. Coraz częściej stosuje się strategię warstwową (stratified care) – im cięższy napad, tym szybciej sięga się po silniejsze, specyficzne leki przeciwmigrenowe (np. triptany, gepanty, ditany), zamiast czekać, aż zwykłe środki przeciwbólowe zawiodą.

Leczenie doraźne napadu migreny

Celem jest szybkie opanowanie bólu oraz objawów towarzyszących (nadwrażliwość na światło i dźwięk, nudności, wymioty). Skuteczność terapii wzrasta, gdy lek przyjmie się wcześnie, na początku napadu, gdy ból jest jeszcze łagodny do umiarkowanego.

1) Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne (NLPZ) oraz paracetamol

W łagodnych i umiarkowanych napadach lekarz może zalecić leki dostępne także bez recepty, takie jak ibuprofen, naproksen czy paracetamol. Dla części chorych skuteczne bywają połączenia z kofeiną. Ich zalety to dostępność i utrwalone bezpieczeństwo, ale ograniczeniem bywa niewystarczalność w cięższych atakach oraz ryzyko bólu głowy z nadużycia leków (MOH), jeśli są stosowane zbyt często.

2) Leki przeciwwymiotne (na nudności)

Napady migreny mogą utrudniać wchłanianie leków z przewodu pokarmowego. Lekarz może dołączyć metoklopramid lub domperidon, które łagodzą nudności i poprawiają pasaż żołądkowy. Niekiedy stosuje się postacie doodbytnicze lub iniekcje, gdy wymioty uniemożliwiają przyjęcie tabletek.

3) Triptany – specyficzne leki przeciwmigrenowe

Triptany (np. sumatryptan, rysatryptan, zolmitryptan, eletriptan, almotryptan, naratryptan, frowatryptan) to podstawowa grupa doraźnych leków na migrenę o umiarkowanym i dużym nasileniu. Działają na receptory serotoninowe 5‑HT1B/1D, hamując neurogenne zapalenie i zwężając nadmiernie rozszerzone naczynia w oponach mózgowych. Dostępne są w tabletkach, aerozolu donosowym, a sumatryptan także w iniekcjach podskórnych – przydatnych, gdy występują wymioty lub napad narasta bardzo szybko.

Przeciwwskazania i ostrożności:

• choroba wieńcowa, przebyty udar/TIA, choroby naczyń obwodowych, ciężkie/niekontrolowane nadciśnienie,
• jednoczesne stosowanie ergotaminy/dihydroergotaminy lub innego triptanu (nie łączyć w tej samej dobie),
• ostrożnie przy jednoczesnych SSRI/SNRI (rzadkie, ale możliwe nasilenie objawów serotoninowych),
• wybrane interakcje metaboliczne, np. z inhibitorami MAO lub silnymi inhibitorami CYP3A4 – lekarz dobiera cząsteczkę adekwatnie do sytuacji.

U części osób występują przejściowe objawy uboczne: uczucie ucisku w klatce, mrowienia, uderzenia gorąca, zawroty – zwykle łagodne i krótkotrwałe.

4) Ditany – nowa opcja bez zwężania naczyń

Lasmiditan to agonista receptora 5‑HT1F (tzw. „ditan”), który działa przeciwmigrenowo bez efektu naczynioskurczowego. Może być rozważany u chorych z przeciwwskazaniami naczyniowymi do triptanów. Częste działania niepożądane to senność i zawroty – przez pewien czas po przyjęciu nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.

5) Gepanty – blokery CGRP w leczeniu doraźnym

Gepanty (np. rimegepant; w części krajów również ubrogepant, zavegepant) hamują receptor dla peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP), kluczowego w patofizjologii migreny. Działają specyficznie przeciwmigrenowo, a przy tym nie zwężają naczyń. Rimegepant jest w Europie dopuszczony do leczenia doraźnego i u części dorosłych także do profilaktyki. Dostępność poszczególnych cząsteczek w Polsce może się różnić – lekarz poinformuje o bieżących możliwościach i refundacji.

6) Ergotamina i dihydroergotamina (DHE)

Starsza grupa leków o działaniu naczynioskurczowym. DHE bywa stosowana w niektórych, trudnych napadach w formie donosowej lub iniekcyjnej, zwykle w warunkach specjalistycznych. Ze względu na profil bezpieczeństwa i interakcje (m.in. ryzyko skurczu naczyń) te leki są dziś używane rzadziej i wymagają ścisłej kontroli lekarskiej.

7) Formy podania przy wymiotach lub szybkim narastaniu bólu

Gdy nudności/wymioty uniemożliwiają przyjęcie tabletek, pomocne są aerozole donosowe (np. sumatryptan, zolmitryptan), czopki (NLPZ, przeciwwymiotne) lub iniekcje podskórne (sumatryptan, DHE). Lekarz dobiera formę do obrazu napadu.

Leki stosowane w profilaktyce migreny

Profilaktyka migreny jest rozważana, gdy napady występują często (zwykle ≥4 dni migrenowych w miesiącu), są ciężkie, słabo odpowiadają na leczenie doraźne, powodują istotne ograniczenie funkcjonowania lub gdy dochodzi do nadużywania leków doraźnych. Celem jest zmniejszenie częstości, nasilenia i czasu trwania ataków oraz poprawa jakości życia.

1) Beta‑blokery

Propranolol i metoprolol należą do najlepiej przebadanych leków profilaktycznych. Oprócz migreny pomagają regulować rytm serca i ciśnienie tętnicze. Możliwe skutki uboczne: zmęczenie, spowolnienie tętna, obniżenie ciśnienia, chłodne dłonie/stopy, nasilenie objawów u astmatyków. Wybór i dawkę ustala lekarz.

2) Leki przeciwpadaczkowe

Topiramat jest skuteczny w profilaktyce zarówno migreny epizodycznej, jak i przewlekłej. Działania niepożądane mogą obejmować parestezje, spadek masy ciała, zaburzenia koncentracji, rzadziej kamicę nerkową. Kwas walproinowy/walproinian również działa profilaktycznie, jednak ma istotne ograniczenia bezpieczeństwa (teratogenność, ryzyko dla wątroby i trzustki) – u kobiet w wieku rozrodczym jego stosowanie jest silnie ograniczone. Dobór w tej grupie zawsze wymaga wnikliwej oceny korzyści i ryzyka.

3) Leki przeciwdepresyjne

Amitryptylina (TLPD) i wenlafaksyna (SNRI) mogą zmniejszać częstość napadów, szczególnie u osób z towarzyszącymi zaburzeniami snu, lękiem lub przewlekłym bólem. Najczęstsze działania uboczne amitryptyliny to senność, suchość w ustach, zaparcia; wenlafaksyny – nudności, wzrost ciśnienia (przy większych dawkach). Interakcje z innymi lekami (np. triptanami, SSRI/SNRI) wymagają nadzoru.

4) Blokery kanałów wapniowych

Flunaryzyna jest stosowana profilaktycznie w części krajów europejskich (dostępność w Polsce bywa ograniczona). Może powodować senność i przyrost masy ciała. Werapamil częściej stosuje się w klasterowym bólu głowy niż w migrenie.

5) Przeciwciała monoklonalne przeciw CGRP lub jego receptorowi

Nowoczesne leki biologiczne – erenumab, fremanezumab, galcanezumab oraz eptinezumab – celują w szlak CGRP. Podaje się je w zastrzykach podskórnych raz w miesiącu lub co 3 miesiące (eptinezumab dożylnie). Atutem jest dobra tolerancja i wygoda stosowania; działania uboczne obejmują najczęściej reakcje w miejscu wkłucia, zaparcia (szczególnie z erenumabem) lub przejściowe objawy grypopodobne. W Polsce dostępność i refundacja podlegają dynamicznym zmianom oraz określonym kryteriom; neurolog doradzi, czy kwalifikujesz się do programu.

6) Gepanty w profilaktyce

Atogepant i rimegepant (stosowany doraźnie lub co drugi dzień profilaktycznie) to doustne inhibitory szlaku CGRP dla osób, które nie tolerują lub nie odpowiadają na klasyczne leki. Mają korzystny profil bezpieczeństwa i nie wywołują skurczu naczyń. Dostępność, wskazania i refundacja różnią się regionalnie.

7) Toksyna botulinowa typu A

W migrenie przewlekłej (≥15 dni bólowych/miesiąc, z czego ≥8 o cechach migreny) skuteczna jest toksyna botulinowa A, podawana w schemacie PREEMPT przez wyszkolonego lekarza co 12 tygodni. Działania uboczne zwykle są łagodne (ból w miejscu iniekcji, przejściowe osłabienie mięśni karku).

8) Suplementy z pewnymi dowodami

Niektóre osoby odnoszą korzyść z magnezu, ryboflawiny (wit. B2) oraz koenzymu Q10 – zwłaszcza jako uzupełnienie leczenia farmakologicznego. O stosowaniu suplementów warto porozmawiać z lekarzem, by dobrać bezpieczny schemat i uniknąć interakcji. Preparaty z lepiężnikiem nie są zalecane z uwagi na ryzyko uszkodzenia wątroby.

Szczególne sytuacje: ciąża, dzieci, migrena miesiączkowa

Ciąża i karmienie piersią

W ciąży i laktacji dobór leków jest szczególnie ostrożny. Preferuje się niefarmakologiczne metody, a spośród leków – te o najlepiej udokumentowanym bezpieczeństwie. Często rozważane są:

• Paracetamol – jako lek pierwszego wyboru doraźnie,
• Metoklopramid – na nudności,
• Sumatryptan – ma najwięcej danych bezpieczeństwa w tej grupie; bywa stosowany, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem.

Unika się ergotaminy/DHE, a leki profilaktyczne takie jak walproinian i topiramat są generalnie przeciwwskazane w ciąży. Dane o przeciwciałach anty‑CGRP i gepantach w ciąży/karmieniu są ograniczone; wymagają indywidualnej decyzji specjalisty. Zawsze skonsultuj plan leczenia z położnikiem i neurologiem.

Dzieci i młodzież

Leczenie pediatryczne prowadzi się wg specjalistycznych wytycznych. Część triptanów ma wskazania wiekowe (np. niektóre postacie sumatryptanu czy ryzatryptanu), ale zakres rejestracji zależy od kraju i postaci leku. Profilaktykę rozważa się ostrożnie, po wyczerpaniu metod niefarmakologicznych i pod kontrolą doświadczonego lekarza.

Migrena miesiączkowa

U części kobiet napady wiążą się z menstruacją. Stosuje się wtedy strategię „mini‑profilaktyki” w dniach okołomiesiączkowych (np. NLPZ lub wybrane triptany) albo modyfikuje leczenie doraźne. Współpraca neurologa i ginekologa pomaga dobrać bezpieczną antykoncepcję; w migrenie z aurą zwykle unika się antykoncepcji estrogenowo‑progestagenowej ze względu na ryzyko naczyniowe.

Bezpieczne stosowanie i interakcje – na co uważać

Ból głowy z nadużycia leków (MOH)

Nadużywanie doraźnych leków może utrwalać ból. Ogólne zasady (mogą się różnić indywidualnie):

• leki złożone, triptany, opioidy: nie częściej niż około 9–10 dni w miesiącu,
• proste analgetyki (np. paracetamol, ibuprofen): nie częściej niż około 14–15 dni w miesiącu.

Jeśli potrzebujesz doraźnych leków częściej – to sygnał do rozważenia profilaktyki i konsultacji z lekarzem.

Istotne interakcje lekowe

• Triptany + ergotamina/DHE: nie łączyć tego samego dnia.
• Triptany + SSRI/SNRI: bardzo rzadko możliwe objawy serotoninowe; zachowaj czujność i informuj lekarza o wszystkich lekach na nastrój/lęk.
• Sumatryptan, ryzatryptan i wybrane triptany z inhibitorami MAO: niektóre kombinacje są przeciwwskazane – lekarz dobierze bezpieczną cząsteczkę.
• Eletryptan + silne inhibitory CYP3A4 (np. niektóre azole, makrolidy): ryzyko wzrostu stężenia leku.
• Walproinian, topiramat: interakcje i wpływ na antykoncepcję – wymaga planu z lekarzem.
• Erenumab: może powodować zaparcia; uwaga przy lekach zapierających.

Typowe działania niepożądane (wybrane przykłady)

• NLPZ: dolegliwości żołądkowe, ryzyko krwawień; ostrożnie u osób z chorobą wrzodową, nerkową, sercowo‑naczyniową.
• Triptany: uczucie ucisku, mrowienie, zawroty; rzadko powikłania naczyniowe u osób z przeciwwskazaniami.
• Ditany (lasmiditan): senność, zawroty – ograniczenie prowadzenia pojazdów przez pewien czas po dawce.
• Gepanty: zwykle dobrze tolerowane; możliwe nudności, zmęczenie.
• Topiramat: parestezje, spadek masy ciała, „mgła poznawcza”, ryzyko kamicy.
• Walproinian: przyrost masy ciała, zaburzenia miesiączkowania, ryzyko hepatotoksyczności/teratogenności.
• Amitryptylina: senność, suchość w ustach, zaparcia.
• Beta‑blokery: zmęczenie, bradykardia, zimne kończyny.
• Anty‑CGRP: reakcje w miejscu iniekcji, zaparcia (erenumab), rzadziej nadciśnienie – kontroluj ciśnienie wg zaleceń.

Kiedy konieczna pilna konsultacja

Skontaktuj się pilnie z lekarzem lub wezwij pomoc, jeśli:

• pojawił się najsilniejszy w życiu ból głowy o nagłym początku („ból gromowy”),
• wystąpiły nowe objawy neurologiczne (osłabienie kończyny, zaburzenia mowy, widzenia),
• bólowi towarzyszy gorączka, sztywność karku, wysypka,
• bóle zaczęły się po urazie głowy,
• po 50. roku życia pojawił się nowy typ bólu głowy,
• ból głowy znacznie zmienił charakter lub nasilenie.

W pozostałych przypadkach umów wizytę u lekarza rodzinnego lub neurologa, aby ustalić plan leczenia i profilaktyki.

FAQ: najczęstsze pytania o leki na migrenę

Czy można łączyć różne leki doraźne?

Często łączy się środek przeciwbólowy z lekiem przeciwwymiotnym. Połączenia dwóch specyficznych leków przeciwmigrenowych (np. triptan + ergotamina, dwa różne triptany) są przeciwwskazane w tej samej dobie. O łączeniu leków decyduje lekarz.

Kiedy zacząć profilaktykę?

Gdy masz ≥4 dni migrenowych w miesiącu, napady są ciężkie lub nadużywasz leków doraźnych. Decyzję podejmuje lekarz po analizie dzienniczka bólów i dotychczasowego leczenia.

Triptany nie działają – co dalej?

Warto spróbować innego triptanu, zmienić formę podania albo rozważyć gepanty lub ditany. U części osób konieczna jest profilaktyka (np. topiramat, beta‑blokery, leki anty‑CGRP, botoks). To decyzja podejmowana wspólnie z neurologiem.

Czy nowoczesne leki anty‑CGRP są bezpieczne?

Mają korzystny profil bezpieczeństwa w badaniach i praktyce klinicznej. Jak każdy lek, mogą powodować działania uboczne (np. zaparcia, reakcje w miejscu iniekcji). Regularne kontrole z lekarzem pomagają wcześnie wychwycić problemy.

Czy dieta i styl życia mają znaczenie?

Tak. Regularny sen, nawadnianie, posiłki o stałych porach, aktywność fizyczna i redukcja stresu mogą zmniejszyć częstość napadów. Warto identyfikować i minimalizować własne wyzwalacze (np. nieregularny sen, odwodnienie, migające światło, alkohol).

Podsumowanie: skuteczny plan leczenia migreny

Nowoczesne leczenie migreny to coś więcej niż „tabletka na ból głowy”. Obejmuje szybkie, dopasowane do napadu leczenie doraźne (NLPZ/paracetamol, triptany, gepanty, ditany, leki przeciwwymiotne), oraz profilaktykę zmniejszającą liczbę ataków (beta‑blokery, topiramat, amitryptylina/wenlafaksyna, flunaryzyna, przeciwciała anty‑CGRP, gepanty, toksyna botulinowa). Wybór zależy od Twojego profilu klinicznego, preferencji i reakcji na terapię.

Najlepsze efekty daje współpraca z lekarzem, prowadzenie dzienniczka bólów i cierpliwe testowanie strategii krok po kroku. Jeśli napady są częste lub ciężkie – nie zwlekaj z konsultacją u neurologa. Migrenę można skutecznie leczyć.