Czym dziś jest migrena w świetle badań

Migrena to nie tylko „silny ból głowy”. To złożone zaburzenie mózgowonaczyniowe z komponentą czuciową, autonomiczną i poznawczą, w którym ból towarzyszy objawom takim jak nadwrażliwość na światło i dźwięk, nudności, zaburzenia przewodu pokarmowego, a u części chorych – aura. Szacunki mówią, że dotyczy ok. 1 na 7 osób, częściej kobiet, i należy do głównych przyczyn lat przeżytych z niepełnosprawnością na świecie.

Ostatnia dekada przyniosła przełom: lekowe terapie celowane ukierunkowane na peptyd CGRP i jego receptor. W 2024–2025 roku trwają także intensywne badania nad innymi mediatorami (np. PACAP), rolą układu immunologicznego opon mózgowych, a także nad personalizacją leczenia z użyciem AI i sensorów ubieralnych.

Nowe spojrzenie na patofizjologię: CGRP, PACAP, CSD i układ odpornościowy

CGRP – kluczowy przekaźnik bólu migrenowego

Peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP) jest uwalniany z zakończeń nerwu trójdzielnego, rozszerza naczynia i nasila przewodzenie bólu. Badania z ostatnich lat potwierdzają, że blokowanie CGRP lub jego receptora łagodzi napady i zmniejsza częstość migren, bez typowych ograniczeń sercowo-naczyniowych znanych z tryptanów.

PACAP – kolejny cel terapeutyczny na horyzoncie

Przysadkowy peptyd aktywujący cyklazę adenylanową (PACAP) wywołuje napady u osób z migreną w badaniach prowokacyjnych. Trwają prace nad przeciwciałami i małymi cząsteczkami blokującymi szlak PACAP/PAC1. Wstępne wyniki są zachęcające, choć wcześniejsze programy badań miały mieszane rezultaty; nowa generacja cząsteczek może lepiej selektywnie celować w receptor.

CSD i aura: kaskada rozprzestrzenialnego zahamowania

Cortical spreading depression (CSD) – fala depolaryzacji neuronów i gleju – jest uznawana za mechanizm aury. Nowe obrazowanie funkcjonalne pokazuje, że nawet bez aury mogą występować zjawiska pokrewne, modulujące wrażliwość sieci bólowych. CSD integruje się z aktywacją trójdzielną oraz uwalnianiem CGRP.

Immunologia opon i „neurogenne zapalenie”

Mikrośrodowisko opon mózgowych to aktywny „narząd immunologiczny”. Masy komórkowe, takie jak komórki tuczne i makrofagi, komunikują się z włóknami trójdzielnymi. Rośnie liczba danych, że u części chorych istotną rolę odgrywa neurogenne zapalenie i przenikalność bariery krew–opony. To tłumaczy, dlaczego leki o działaniu przeciwzapalnym lub immunomodulującym (pośrednio) mogą przynosić ulgę.

Genetyka i sieci neuronalne

Migrena ma uwarunkowanie wielogenowe; warianty w genach kanałów jonowych (np. TRPM8, KCNK18/TRESK) i ścieżkach nocycepcji wpływają na ryzyko. Badania łączące genomikę z obrazowaniem sugerują, że migrena to zaburzenie sieci – szczególnie połączeń wzgórzowo-korowych i pnia mózgu.

Biomarkery i diagnostyka: co już działa, a co jeszcze w laboratorium

Choć poziomy CGRP i PACAP rosną w trakcie napadów, nie ma jeszcze zatwierdzonego testu krwi lub śliny do rutynowej diagnostyki migreny. Najbardziej obiecujące są:

• Biomarkery peptydowe (CGRP, PACAP) – przydatne w badaniach, w klinice wciąż eksperymentalne.
• Obrazowanie funkcjonalne (fMRI) – identyfikuje wzorce łączności; potencjał prognostyczny, ale drogie i złożone.
• Cyfrowe fenotypowanie – dane z aplikacji, smartwatchy (sen, tętno, aktywność, światło) zasilają algorytmy AI przewidujące napady u niektórych pacjentów.

W 2024/2025 powstają pierwsze modele, które potrafią sygnalizować ryzyko napadu z kilkunastogodzinnym wyprzedzeniem u części osób. Weryfikacja kliniczna i standaryzacja trwają.

Terapie ukierunkowane na CGRP: mAbs, gepanty i ditany

Przeciwciała anty-CGRP (profilaktyka)

Przeciwciała monoklonalne (mAbs) – erenumab (anty-receptor), fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab (anty-ligand) – redukują dni migrenowe o 3–8 miesięcznie w zależności od typu migreny i wyjściowego obciążenia. W przewlekłej migrenie (≥15 dni bólowych/mies.) skuteczność bywa podobna do toksyny botulinowej typu A, a kombinacja mAb + botoks bywa użyteczna u opornych chorych.

• Bezpieczeństwo: Dobre profile tolerancji; najczęściej reakcje w miejscu wkłucia, zaparcia (szczególnie erenumab). Dane długoterminowe są uspokajające, choć w ciąży i laktacji zaleca się ostrożność.
• Szybkość działania: eptinezumab (dożylnie) może działać szybko, czasem już w pierwszych dobach po podaniu.

Gepanty: elastyczne leczenie doraźne i profilaktyczne

Gepanty to doustne lub donosowe antagonisty receptora CGRP nowej generacji. Wskazania i cechy:

• Doraźnie: ubrogepant, rimegepant, zavegepant (aerozol donosowy) – skuteczne w przerywaniu napadów, również u osób nietolerujących tryptanów.
• Profilaktycznie: rimegepant (schemat co drugi dzień) i atogepant (codziennie) – zmniejszają liczbę dni migrenowych, często z szybkim początkiem działania i niskim ryzykiem polekowego bólu głowy z nadużywania (MOH).
• Bezpieczeństwo: Zwykle dobra tolerancja; możliwe nudności, zmęczenie. Interakcje lekowe (CYP3A4, P-gp) należy sprawdzić przed wdrożeniem.

Ditany: gdy przeciwwskazane są tryptany

Lasmiditan (agonista 5-HT1F) działa doraźnie bez istotnego zwężania naczyń – ważne u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. Najczęstsze działania niepożądane to zawroty i senność; po przyjęciu zaleca się unikanie prowadzenia pojazdów przez co najmniej 8 godzin.

Gdzie dziś są tryptany?

Triptany pozostają efektywne u wielu chorych, szczególnie gdy przyjęte wcześnie. W migrenie z chorobami sercowo-naczyniowymi mogą być przeciwwskazane, co zwiększa rolę gepantów i ditanów. W profilaktyce tryptany mają ograniczone miejsce (wyjątek: krótkoterminowa „mini-profilaktyka” około miesiączki – np. frovatriptan, naratriptan).

Strategie łączenia i sekwencjonowania

• Layering: mAb anty-CGRP w tle + doraźny gepant (lub tryptan) przy napadzie – w danych obserwacyjnych bezpieczne i skuteczne.
• Botoks + mAb: w przewlekłej migrenie z wrażliwością na bodźce czaszkowe może przynieść dodatkową korzyść.
• Stopniowe przełączanie: przy częściowej odpowiedzi można zmienić mAb (np. z anty-ligand na anty-receptor) lub z mAb na atogepant/rimegepant w profilaktyce.

Neuromodulacja: prąd, pole magnetyczne i nerw błędny w praktyce

Nieinwazyjna neuromodulacja staje się realną alternatywą dla części chorych, zwłaszcza z nietolerancją leków:

• nVNS (stymulacja nerwu błędnego przez skórę): redukcja bólu i objawów autonomicznych u części pacjentów; możliwa zarówno doraźnie, jak i profilaktycznie.
• sTMS (pojedyncze impulsy TMS): szczególnie w migrenie z aurą – hamuje CSD; efekty w przewlekłej migrenie są zmienne, ale korzystne u wybranych chorych.
• REN (zdalna neuromodulacja elektryczna na ramieniu): dane RCT pokazują redukcję nasilenia bólu i fotofonofobii w części napadów.

Atutem jest bezpieczeństwo i możliwość połączenia z farmakoterapią. Ograniczenia: koszt, dostępność, potrzeba dobrego doboru pacjenta i edukacji w zakresie użycia.

Hormony, sen i rytm dobowy

Migrena hormonalna i okołomenstruacyjna

Spadek estrogenów może obniżać próg bólowy i zwiększać wrażliwość na CGRP. Strategie z dowodami:

• Mini-profilaktyka 2–5 dni wokół miesiączki: frovatriptan lub naratriptan; alternatywnie naproksen.
• Utrzymanie stabilnego poziomu estrogenów (u wybranych): plastry/żele w porozumieniu z ginekologiem; ostrożnie przy migrenie z aurą ze względu na ryzyko naczyniowe.
• Gepanty profilaktyczne (atogepant, rimegepant) – potencjalnie przydatne u pacjentek z nasileniem napadów wokół miesiączki; potrzeba więcej danych specyficznie dla tego fenotypu.

Sen i chronobiologia

Zaburzenia snu korelują z częstością napadów. Badania nad melatoniną 3 mg wykazały skuteczność zbliżoną do niskich dawek amitryptyliny przy lepszej tolerancji u części pacjentów. Nowe dane sugerują, że ekspozycja na światło zielone może zmniejszać fotofobię i nasilenie bólu u niektórych chorych; to nadal wczesny, ale ciekawy kierunek.

Mikrobiom, dieta i styl życia

Powiązania osi jelita–mózg z migreną są intensywnie badane. Co wynika z przeglądów i RCT?

• Diety eliminacyjne oparte na IgG: dowody niskiej jakości i niespójne; nie są rutynowo zalecane.
• Dieta niskoglikemiczna/ketogeniczna: małe badania sugerują potencjalną korzyść u części chorych, ale wymaga to kontroli medycznej i nie jest podejściem uniwersalnym.
• Probiotyki: wyniki mieszane; brak jednoznacznych rekomendacji co do konkretnego szczepu i dawki.

Potencjalnie pomocne i dobrze tolerowane suplementy z umiarkowanymi dowodami: magnez, ryboflawina (B2), koenzym Q10. Zawsze warto omówić dawki i interakcje z lekarzem.

AI, wearables i personalizacja leczenia

Modele uczenia maszynowego wykorzystujące dzienniczki bólów głowy oraz dane z czujników (sen, tętno, aktywność, ekspozycja na światło) potrafią u części chorych przewidywać nadchodzący napad z kilkugodzinnym wyprzedzeniem. To otwiera drzwi do proaktywnego leczenia – wcześniejszego przyjęcia leku, stymulacji nVNS lub modulacji bodźców środowiskowych.

Trwają również prace nad algorytmami doboru terapii (mAb vs gepant vs botoks) na podstawie fenotypu klinicznego, współchorobowości i wcześniejszych odpowiedzi. Wyzwania: jakość danych, prywatność i potrzeba walidacji w badaniach prospektywnych.

Praktyczne wnioski dla pacjentów i klinicystów

• Rozważ profilaktykę ukierunkowaną na CGRP przy ≥4 dniach migrenowych miesięcznie lub istotnej niesprawności.
• Gepant może być doraźną opcją pierwszego wyboru, zwłaszcza gdy tryptany są nieskuteczne lub przeciwwskazane.
• W migrenie przewlekłej – ocenić botoks, a przy oporności: kombinację z mAb; monitorować MOH.
• U wybranych pacjentów wrażliwych na leki – rozważyć neuromodulację (nVNS/sTMS/REN).
• U pacjentek z migreną okołomenstruacyjną – mini-profilaktyka (frovatriptan/naratriptan, naproksen) lub profilaktyka gepantem, w konsultacji z lekarzem.
• Wspierać higienę snu, regularność posiłków i nawodnienie; rozważyć melatoninę, magnez, B2, CoQ10 – po ustaleniu wskazań.
• Warto prowadzić dzienniczek migreny i korzystać z aplikacji/wearables do monitorowania wzorców.

Informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują porady lekarskiej. Dobór leczenia wymaga konsultacji ze specjalistą, uwzględnienia chorób współistniejących i przyjmowanych leków.

FAQ: najczęstsze pytania

Czym różnią się gepanty od tryptanów?

Gepanty blokują receptor CGRP i nie zwężają naczyń, przez co są bezpieczniejsze u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. Triptany to agoniści 5-HT1B/1D; działają szybko, ale mogą być przeciwwskazane przy chorobie wieńcowej czy udarze.

Czy gepanty można łączyć z przeciwciałem anty-CGRP?

Tak, coraz więcej danych wskazuje, że doraźne stosowanie gepantu u pacjenta w profilaktyce mAb jest skuteczne i dobrze tolerowane. Należy monitorować łączną ekspozycję i interakcje lekowe.

Czy migrena to choroba genetyczna?

Ma podłoże wielogenowe – dziedziczymy podatność, nie samą chorobę. Środowisko i styl życia modulują ryzyko i przebieg.

Czy dieta może wyleczyć migrenę?

Nie ma jednej „diety na migrenę”. U części osób pomaga ograniczenie alkoholu, bardzo przetworzonej żywności i utrzymanie regularnych posiłków. Diety oparte na testach IgG nie mają mocnych dowodów.

Co z ciążą i karmieniem piersią?

Wiele nowych leków (mAbs, gepanty, ditany) ma ograniczone dane bezpieczeństwa w ciąży i laktacji. Leczenie należy planować z lekarzem, preferując metody o lepszym profilu bezpieczeństwa.

Czy neuromodulacja naprawdę działa?

Tak, u części pacjentów przynosi klinicznie istotną poprawę, zwłaszcza nVNS i REN doraźnie, sTMS przy aurze. Efektywność jest zmienna – kluczem jest właściwy dobór i instruktaż.

Źródła i dalsza lektura

Poniżej wybrane, aktualne obszary badawcze i przeglądy (nazwy leków i koncepcji zgodne z literaturą 2020–2025). Dla szczegółowych zaleceń warto sięgnąć do najnowszych wytycznych towarzystw neurologicznych i publikacji przeglądowych:

• CGRP i terapie celowane: przeglądy skuteczności i bezpieczeństwa mAbs (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) oraz gepantów (ubrogepant, rimegepant, atogepant, zavegepant).
• Ditany (lasmiditan): RCT dotyczące skuteczności doraźnej i profilu działań niepożądanych.
• Neuromodulacja: badania RCT nVNS, sTMS i REN w migrenie epizodycznej i przewlekłej.
• PACAP jako cel: badania prowokacyjne i wczesne fazy badań nad antagonistami PACAP/PAC1.
• Sen, melatonina i światło: RCT melatoniny; pilotażowe badania ekspozycji na światło zielone.
• Mikrobiom i dieta: metaanalizy diet eliminacyjnych, probiotyków i diet niskoglikemicznych/ketogenicznych.
• AI i wearables: prace nad predykcją napadów i personalizacją leczenia z użyciem danych cyfrowych.

Uwaga: nazwy handlowe i dostępność leków różnią się między krajami. Sprawdź lokalne rejestry i zalecenia.