Czym jest malaria i dlaczego dzieci są szczególnie narażone?

Malaria to choroba pasożytnicza wywoływana przez pierwotniaki z rodzaju Plasmodium, przenoszona na człowieka przez ukąszenia samic komarów Anopheles. Istnieje kilka gatunków pasożyta atakującego ludzi: P. falciparum (najgroźniejsza, najczęściej powoduje ciężką chorobę), P. vivax, P. ovale, P. malariae i P. knowlesi.

Dzieci, zwłaszcza w wieku 0–5 lat, mają niedojrzały układ odpornościowy i nie zdążyły zbudować częściowej odporności, która z czasem rozwija się u osób długotrwale mieszkających w strefach endemicznych. W efekcie u najmłodszych malaria częściej przebiega gwałtownie, prowadząc do ciężkiej niedokrwistości, napadów drgawkowych, zaburzeń świadomości, kwasicy i hipoglikemii.

Niedożywienie, niedokrwistość z innych przyczyn, wcześniactwo oraz współzakażenia (np. bakteryjne) dodatkowo zwiększają ryzyko ciężkiego przebiegu i zgonu.

Gdzie występuje malaria i jak dochodzi do zakażenia?

Malaria występuje głównie w Afryce Subsaharyjskiej, a także w częściach Azji Południowej i Południowo‑Wschodniej, Oceanii oraz w niektórych regionach Ameryki Łacińskiej. Transmisja jest sezonowa lub całoroczna, w zależności od klimatu i warunków środowiskowych.

Do zakażenia dochodzi w wyniku ukąszenia przez komara Anopheles między zmierzchem a świtem. Pasożyt najpierw namnaża się w wątrobie, a następnie wnika do krwinek czerwonych. To z krwiopochodnego cyklu wynikają objawy choroby. P. vivax i P. ovale mogą tworzyć w wątrobie „uśpione” formy (hipnozoity), które aktywują się po miesiącach, powodując nawroty.

Objawy malarii u dzieci

Malaria u dzieci może naśladować wiele innych chorób. Najczęstszym objawem jest gorączka, jednak jej brak nie wyklucza malarii, zwłaszcza w początkowych lub późnych fazach choroby.

Objawy wczesne (nieswoiste)

• Gorączka (ciągła lub napadowa), dreszcze, poty
• Osłabienie, senność, drażliwość
• Bóle głowy, bóle mięśni
• Nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha
• Kaszel, złe samopoczucie – możliwe, ale nieswoiste

Objawy sugerujące ciężki przebieg (pilne!)

• Zaburzenia świadomości, splątanie, drgawki
• Bardzo wysoka gorączka, uporczywe wymioty, niezdolność do picia
• Przyspieszony, utrudniony oddech (kwasica), sinica
• Skrajna bladość, osłabienie (ciężka niedokrwistość), żółtaczka
• Hipoglikemia (np. nadmierna senność, poty, drgawki)
• Objawy wstrząsu: zimna, lepka skóra, szybkie tętno, spadek ciśnienia
• Ciemny mocz, niewydolność nerek (rzadziej u dzieci)

U niemowląt objawy mogą być subtelne: brak apetytu, senność, letarg, zmniejszona reakcja na bodźce. Każda gorączka u dziecka przebywającego lub wracającego ze strefy malarycznej wymaga diagnostyki w kierunku malarii.

Diagnostyka: kiedy i jak badać dziecko?

Diagnozę malarii potwierdza się badaniami krwi. Zasada jest prosta: każde dziecko z gorączką przebywające w rejonie transmisji lub które wróciło z takiego rejonu w ciągu ostatnich 12 miesięcy, należy zbadać w kierunku malarii.

Podstawowe testy

• Szybkie testy antygenowe (RDT) – wykrywają antygeny pasożyta (np. HRP2, pLDH). Dają wynik w kilkanaście minut i są szeroko stosowane w terenie.
• Mikroskopia (rozmaz i gruba kropla) – metoda referencyjna: pozwala określić gatunek i parazytemię (odsetek zakażonych krwinek). Wymaga doświadczonego personelu.

Jeśli pierwsze badanie jest ujemne, a podejrzenie kliniczne utrzymuje się, powtarza się testy (np. po 12–24 godzinach) lub wykonuje alternatywny test (ze względu na możliwe delecje genu HRP2 u P. falciparum w niektórych regionach).

Badania dodatkowe (według stanu dziecka): morfologia (niedokrwistość, trombocytopenia), glikemia (ryzyko hipoglikemii), gazometria/elektrolity (kwasica), próby wątrobowe, kreatynina, badanie moczu. W rejonach o wysokiej transmisji zwraca się uwagę na możliwość współinfekcji bakteryjnej.

Leczenie malarii u dzieci

Leczenie zależy od gatunku pasożyta, nasilenia objawów, masy ciała i lokalnych wytycznych dotyczących oporności. O doborze terapii decyduje lekarz. Kluczowe jest szybkie włączenie leczenia – opóźnienie zwiększa ryzyko ciężkich powikłań.

Leczenie niepowikłanej malarii (ambulatoryjne/stacjonarne)

• Malaria falciparum: standardowo stosuje się terapię skojarzoną opartą na artemizyninach (ACT), np. artemeter‑lumefantryna, dihydroartemizynina‑piperaquina, artesunat‑amodiachina. Dawkowanie zależne od masy ciała. W przypadku artemeter‑lumefantryny zaleca się podawanie z posiłkiem tłuszczowym (np. mleko), by poprawić wchłanianie.
• Malaria vivax/ovale: leczenie ostrej fazy często również ACT (lub chloroquine, jeśli miejscowa wrażliwość jest zachowana). Aby zapobiec nawrotom, stosuje się tzw. leczenie radykalne (np. primaquinę) – wymagane jest wcześniejsze badanie w kierunku niedoboru G6PD, a schemat dobiera lekarz.
• Malaria malariae/knowlesi: dobór leków zależy od regionu i stanu klinicznego; P. knowlesi może szybko narastać – bywa leczony jak P. falciparum.

Leczenie ciężkiej malarii (hospitalizacja)

• Dożylny artesunat – lek pierwszego wyboru w ciężkiej malarii u dzieci. Po ustabilizowaniu i możliwości przyjmowania leków doustnych terapię uzupełnia się pełnym kursem ACT.
• Alternatywy (gdy brak artesunatu): domięśniowy artesunat/artemeter lub dożylny chinina/klarynina – zgodnie z wytycznymi i dostępnością.
• Leczenie wspomagające: wyrównywanie hipoglikemii, nawadnianie z ostrożnością, leczenie drgawek, tlenoterapia, transfuzje w ciężkiej niedokrwistości, antybiotykoterapia przy podejrzeniu sepsy, monitorowanie diurezy i parametrów życiowych.

Pre‑referral: leczenie przed dotarciem do szpitala

W odległych miejscach, gdy podejrzewa się ciężką malarię, a transport do szpitala się opóźnia, jednorazowa doodbytnicza dawka artesunatu podana przez przeszkolonego pracownika może uratować życie, o ile natychmiast zapewni się transport do ośrodka z pełnym leczeniem. Stosowanie tej strategii jest zależne od lokalnych zaleceń i organizacji opieki.

Opieka domowa i leki objawowe

• Utrzymuj odpowiednie nawodnienie; w przypadku niemowląt karmienie częstsze mniejszymi porcjami.
• Na gorączkę preferowany paracetamol w dawce zależnej od masy ciała. Unika się aspiryny u dzieci.
• Obserwuj uważnie – jeśli pojawiają się objawy alarmowe, niezwłocznie udaj się do szpitala.

Ciężka malaria: sygnały alarmowe

Ciężka malaria, głównie wywołana przez P. falciparum, może w krótkim czasie zagrozić życiu dziecka. Zwróć uwagę na następujące sygnały:

• Drgawki, zaburzenia świadomości, śpiączka (tzw. malaria mózgowa)
• Przyspieszony, ciężki oddech, wciąganie międzyżebrzy (kwasica metaboliczna)
• Skrajna bladość, tachykardia, duszność (ciężka niedokrwistość)
• Hipoglikemia (poty, drżenia, senność, drgawki)
• Mała ilość oddawanego moczu, obrzęki (niewydolność nerek)
• Wstrząs, plamica, krwawienia

W każdym z tych przypadków natychmiast wzywaj pomoc medyczną. Wczesne podanie artesunatu znacząco obniża śmiertelność.

Profilaktyka: moskitiery, repelenty, chemio- i immunoprofilaktyka

Zapobieganie ukąszeniom komarów i stosowanie zalecanych strategii profilaktycznych to najskuteczniejszy sposób ochrony dzieci przed malarią.

Moskitiery i ochrona mechaniczna

• Impregnowane, długodziałające moskitiery (LLIN) nad łóżkami i łóżeczkami – zmniejszają zachorowalność i umieralność.
• Siatki w oknach, drzwi zamykane o zmierzchu, klimatyzacja lub wentylatory (komary gorzej latają w przeciągu).
• Odzież: długie rękawy i nogawki po zmierzchu; ubrania można impregnować permetryną. Permetryny nie stosować bezpośrednio na skórę.

Repelenty – co bezpieczne dla dzieci?

• DEET do 30% – bezpieczny u dzieci od 2. miesiąca życia; aplikować na odsłoniętą skórę, unikać dłoni, okolic oczu i ust; myć skórę po powrocie do domu.
• Pikaridyna (ikarydyna) 20% – skuteczna, dobrze tolerowana, alternatywa dla DEET.
• IR3535 – opcja w niektórych preparatach.
• Preparaty „naturalne” (np. olejki eteryczne) są mniej skuteczne i krócej działają – nie polegaj na nich jako jedynej ochronie.

Chemioprofilaktyka i chemoprewencja

W rejonach endemicznych oraz dla podróżujących stosuje się leki zmniejszające ryzyko zachorowania:

• Chemioprofilaktyka dla podróżnych (dobór zależny od celu podróży i wieku dziecka, po konsultacji w poradni medycyny podróży):
  • Atowakwon‑proguanil – zwykle od masy ciała ok. ≥5 kg; podawany codziennie.
  • Meflochina – raz w tygodniu; możliwe działania niepożądane ze strony OUN; nie dla niektórych schorzeń neurologicznych/psychiatrycznych.
  • Doksycyklina – niezalecana u dzieci <8. roku życia.
  Chemioprofilaktykę zaczyna się przed przyjazdem do strefy ryzyka i kontynuuje po wyjeździe – zgodnie ze schematem leku.
• Seasonal Malaria Chemoprevention (SMC) – w regionach Sahelu u dzieci 3–59 mies. podaje się co miesiąc w sezonie transmisji połączenie amodiachiny z sulfadoksyną‑pirymetaminą (SP+AQ).
• Intermittent Preventive Treatment in infants (IPTi) – w wybranych krajach jednorazowe dawki SP podczas wizyt szczepiennych w pierwszym roku życia (tam, gdzie SP pozostaje skuteczna).
• IPTp u kobiet w ciąży – pośrednio chroni także noworodki; kobiety ciężarne w strefach endemicznych powinny otrzymywać profilaktykę zgodnie z programem.

Żadna metoda nie jest w 100% skuteczna. Najlepsze efekty osiąga się, łącząc moskitiery, repelenty, odpowiednie ubranie, opryski wewnątrzpomieszczeniowe (IRS), chemioprofilaktykę/chemoprewencję i – gdzie dostępne – szczepienia.

Szczepionki przeciw malarii (RTS,S i R21)

W 2023 r. WHO zarekomendowała dwie szczepionki przeciw P. falciparum dla dzieci w regionach o umiarkowanej i wysokiej transmisji: RTS,S/AS01 (Mosquirix) oraz R21/Matrix‑M. Wdrażanie programów szczepień postępuje w kolejnych krajach Afryki.

Co warto wiedzieć?

• Skuteczność: umiarkowana – szczepionki istotnie zmniejszają częstość epizodów malarii i ciężkich zachorowań, zwłaszcza w połączeniu z innymi metodami (LLIN, SMC).
• Schemat: 3 dawki w pierwszym roku życia + dawka przypominająca (schematy różnią się między RTS,S a R21). Harmonogram ustalają krajowe programy szczepień.
• Bezpieczeństwo: profil bezpieczeństwa jest korzystny; działania niepożądane najczęściej łagodne i przejściowe (np. gorączka, ból w miejscu wkłucia).
• Zakres: szczepionki są przeznaczone dla dzieci mieszkających w strefach endemicznych; nie zastępują chemioprofilaktyki u podróżnych.

Wysoką skuteczność ochrony uzyskuje się, gdy programy szczepień są łączone z SMC u dzieci w wieku 3–59 miesięcy w regionach z sezonową transmisją.

Podróże z dziećmi do strefy malarycznej: praktyczny plan

Wyjazd z dzieckiem do kraju, gdzie występuje malaria, wymaga starannego przygotowania.

Przed podróżą (6–8 tygodni wcześniej)

• Wizyta w poradni medycyny podróży: ocena ryzyka, dobór chemioprofilaktyki, zalecenia dotyczące szczepień rutynowych i podróżnych.
• Ustal zasady ochrony przed ukąszeniami – kup LLIN, repelenty odpowiednie dla wieku dziecka, impregnat do odzieży.
• Skonfiguruj plan awaryjny: gdzie w razie choroby zgłosić się na miejscu, ubezpieczenie z ewakuacją medyczną.

W trakcie podróży

• Po zmierzchu dziecko powinno mieć długie rękawy i nogawki, a łóżko – moskitierę.
• Używaj repelentów zgodnie z etykietą. Aplikuj po kremach z filtrem (jeśli używane).
• Dbaj o nawodnienie, bezpieczne żywienie i higienę – biegunki osłabiają i zwiększają ryzyko powikłań.

Po powrocie

• Jeśli w ciągu 12 miesięcy od powrotu dziecko ma gorączkę, konieczny jest pilny test w kierunku malarii (najlepiej w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów).
• Nie przerywaj zaleconej chemioprofilaktyki przed czasem.

Mity i fakty o malarii u dzieci

• Mit: „Malaria to tylko silna grypa.” – Fakt: malaria może w kilka godzin doprowadzić do stanu zagrożenia życia, zwłaszcza u dzieci.
• Mit: „Antybiotyki wyleczą malarię.” – Fakt: malaria to choroba pasożytnicza; leczenie opiera się na lekach przeciwmalarycznych. Antybiotyki stosuje się tylko przy współistnieniu zakażenia bakteryjnego.
• Mit: „Komary kłują tylko w dżungli.” – Fakt: transmisja może występować także w miastach i na terenach wiejskich; samice Anopheles kłują głównie od zmierzchu do świtu.
• Mit: „Szczepionka wystarczy, nie trzeba moskitier.” – Fakt: szczepionki redukują ryzyko, ale nie dają pełnej ochrony. Moskitiery i repelenty pozostają niezbędne.
• Mit: „Skoro dziecko przechorowało malarię, ma już odporność.” – Fakt: odporność jest niepełna i wygasza się; możliwe są powtórne zakażenia i ciężki przebieg.

Kiedy do lekarza? Szybka ściągawka dla rodziców

Źródła i dalsza lektura

• WHO. Guidelines for malaria. Aktualizacje 2022–2024. https://www.who.int/teams/global-malaria-programme/guidelines-and-briefings/guidelines-for-malaria
• WHO. Malaria vaccine (RTS,S and R21) recommendations. 2023–2025. https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/diseases/malaria-vaccine
• WHO. Seasonal Malaria Chemoprevention (SMC) policy recommendation. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UCN-GMP-2019.03
• CDC. Malaria – Information and Prophylaxis by Country. https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table
• CDC Yellow Book. Malaria. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook
• PATH/WHO. R21/Matrix‑M and RTS,S vaccine evidence summaries.

Jeśli jesteś pracownikiem ochrony zdrowia, śledź na bieżąco lokalne biuletyny epidemiologiczne i zalecenia krajowych towarzystw pediatrycznych oraz programów zwalczania malarii.

Podsumowanie

Malaria u dzieci to stan potencjalnie zagrażający życiu, ale dzięki połączeniu skutecznej profilaktyki (moskitiery, repelenty, chemioprofilaktyka/SMC/IPTi, szczepionki w regionach endemicznych), szybkiej diagnostyce i właściwemu leczeniu, można znacząco obniżyć ryzyko ciężkich powikłań i zgonów. Każda gorączka u dziecka po pobycie w strefie malarycznej to powód do natychmiastowej konsultacji medycznej i wykonania testów w kierunku malarii.