Dlaczego ciąża zwiększa ryzyko malarii?

Ciąża zmienia układ odpornościowy kobiety, co zwiększa podatność na zakażenia i nasila ich przebieg. W przypadku malarii dochodzi dodatkowo do unikalnego zjawiska: pasożyty Plasmodium falciparum mogą wiązać się do tkanek łożyska dzięki białku adhezyjnemu (m.in. VAR2CSA), co sprzyja tzw. malarii łożyskowej. Skutkiem są gorsze wyniki położnicze nawet przy niewielkiej lub bezobjawowej parazytemii.

• Największe ryzyko dotyczy kobiet w pierwszej ciąży (tzw. prymigravid), ale zagrożenie utrzymuje się w każdej kolejnej.
• Malaria w ciąży częściej przebiega ciężko: z anemią, hipoglikemią, obrzękiem płuc lub zajęciem ośrodkowego układu nerwowego.
• Łożyskowa malaria zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej i zgonów okołoporodowych.

Objawy malarii w ciąży

Objawy mogą być niespecyficzne, a czasem skąpe. W rejonach endemicznych malaria bywa mylona z „przeziębieniem” lub infekcją wirusową. Każda gorączka w ciąży w strefie ryzyka wymaga pilnej diagnostyki w kierunku malarii.

Typowe objawy

• Gorączka (często z dreszczami), poty, bóle mięśni i głowy
• Osłabienie, nudności, wymioty
• Bóle brzucha, biegunka (rzadziej)

Objawy alarmowe (pilna pomoc medyczna)

• Utrzymująca się wysoka gorączka, zaburzenia świadomości, drgawki
• Ciężka anemia (bladość, duszność, kołatania serca)
• Hipoglikemia (zawroty głowy, poty, splątanie)
• Duszność, kaszel, obrzęk płuc
• Objawy wstrząsu, spadek diurezy
• Spadek ruchów płodu, krwawienie z dróg rodnych

Uwaga: w ciąży objawy mogą szybko postępować. Nie zwlekaj z diagnostyką i leczeniem.

Zagrożenia dla matki i dziecka

Dla matki

• Ciężka i nawracająca anemia
• Hipoglikemia (szczególnie przy leczeniu chininą), kwasica
• Malaria mózgowa, obrzęk płuc, uszkodzenie nerek
• Zwiększone ryzyko zgonu

Dla płodu i noworodka

• Poronienie, obumarcie wewnątrzmaciczne
• Poród przedwczesny
• Niska masa urodzeniowa i zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego
• Niedokrwistość noworodka, większa śmiertelność okołoporodowa

Malaria współistniejąca z zakażeniem HIV zwiększa miano wirusa i nasila niekorzystne skutki zarówno dla matki, jak i dziecka. W tej grupie profilaktyka i wczesne leczenie są szczególnie ważne.

Diagnostyka malarii w ciąży

Standardem jest pilne potwierdzenie lub wykluczenie malarii u ciężarnej z gorączką w rejonie transmisji lub po powrocie z niego.

Badania

• Rozmaz krwi obwodowej (gruba kropla i cienki rozmaz) – złoty standard; pozwala określić gatunek i parazytemię.
• Szybkie testy diagnostyczne (RDT) – wykrywają antygeny pasożyta; przydane w warunkach ograniczonych zasobów.
• W wybranych przypadkach PCR – wyższa czułość, przydatna w badaniach przesiewowych/klinicznych, ale mniej dostępna.

Uwaga: w malarii łożyskowej parazytemia obwodowa bywa niska. Przy silnym podejrzeniu klinicznym rozważ powtarzanie testów i konsultację specjalistyczną.

Co jeszcze ocenić?

• Morfologia z oceną Hb (anemia), płytki krwi
• Glikemia (ryzyko hipoglikemii), elektrolity, funkcja nerek/wątroby
• Ocena płodu: KTG, USG (wzrastanie, przepływy), w zależności od wieku ciążowego

Profilaktyka w regionach endemicznych

Strategie profilaktyki w ciąży opierają się na połączeniu działań środowiskowych, środków ochrony osobistej i – w Afryce subsaharyjskiej – chemioprofilaktyki przerywanej w ciąży (IPTp).

Moskitiery i opryski

• Stosuj długodziałające moskitiery impregnowane insektycydem (LLIN) każdej nocy.
• W rejonach o intensywnej transmisji: wewnątrzdomowe opryski rezydualne (IRS) – realizowane programowo.

Repelenty i odzież

• DEET (do 30–50%) i pikarydyna są uważane za bezpieczne w ciąży; nakładaj na odsłoniętą skórę zgodnie z etykietą.
• Odzież z długim rękawem, spodnie, jasne kolory; odzież impregnowana permetryną to dodatkowa ochrona.

IPTp (intermittent preventive treatment in pregnancy)

W krajach Afryki o umiarkowanej/wysokiej transmisji WHO zaleca IPTp z sulfadoksyną–pirymetaminą (SP) podawaną doustnie pod nadzorem od II trymestru (po tzw. quickening) na każdej wizycie prenatalnej, w odstępach ≥1 miesiąca, aż do porodu (minimum 3 dawki, im więcej – tym lepiej w granicach zaleceń). IPTp-SP redukuje malarię łożyskową, anemię matki i niską masę urodzeniową.

Ważne zasady bezpieczeństwa IPTp-SP

• Nie stosować w I trymestrze.
• Przeciwwskazania: nadwrażliwość na sulfonamidy/ pirymetaminę, ciężka choroba wątroby/ nerek.
• Nie łączyć z profilaktyką kotrimoksazolem (np. u kobiet z HIV) – ryzyko działań niepożądanych i brak dodatkowej korzyści. U kobiet HIV+ stosujących kotrimoksazol nie podaje się SP; kluczowa jest konsekwentna profilaktyka kotrimoksazolem i środki niefarmakologiczne.
• Suplementacja kwasu foliowego: standardowo 0,4 mg/dobę. Wysokie dawki (≥5 mg/d) mogą obniżać skuteczność SP – dobierz dawkę indywidualnie z lekarzem i unikaj podawania wysokich dawek w tym samym czasie co SP.

Oprócz IPTp, w części krajów stosuje się strategį screen-and-treat (badanie i leczenie) lub programy skojarzone – postępuj zgodnie z lokalnymi wytycznymi.

Podróż w ciąży do rejonów malarycznych: jak się zabezpieczyć

Najbezpieczniej jest unikać podróży do obszarów o wysokiej transmisji malarii w ciąży, zwłaszcza do końca I trymestru. Jeśli podróż jest konieczna, skonsultuj się z lekarzem medycyny podróży na 4–6 tygodni przed wyjazdem.

Ocena ryzyka

• Dokładna lokalizacja (kraj/region, wysokość nad poziomem morza), sezonowość
• Dominujący gatunek (P. falciparum vs P. vivax) i lekooporność
• Długość pobytu, standard zakwaterowania, dostęp do opieki medycznej

Chemioprofilaktyka w ciąży (dla podróżnych)

Dobór leku zależy od regionu, oporności i profilu bezpieczeństwa w ciąży. Dawkowanie ustala lekarz.

• Meflochina – uważana za lek z wyboru w ciąży w rejonach opornych na chlorochinę; dane potwierdzają bezpieczeństwo, w tym w I trymestrze. Możliwe działania niepożądane ośrodkowe (rzadkie).
• Chlorochina – bezpieczna w ciąży, ale skuteczna tylko tam, gdzie P. falciparum pozostaje wrażliwy (co jest rzadkością poza kilkoma obszarami).
• Atowakwon–proguanil – z uwagi na ograniczone dane zwykle niezalecany w ciąży; bywa rozważany wyjątkowo, gdy korzyści przewyższają ryzyko i brak alternatyw.
• Doksycyklina – przeciwwskazana w ciąży.
• Primachina i tafenoquina – przeciwwskazane w ciąży (ryzyko hemolizy u płodu z niedoborem G6PD, którego statusu nie znamy).

Ochrona przed ukąszeniami

• Repelenty (DEET/pikarydyna), moskitiery LLIN, klimatyzacja/siatki w oknach
• Odzież zakrywająca, impregnowana permetryną
• Unikaj przebywania na zewnątrz o zmierzchu i świcie (największa aktywność komarów Anopheles)

Leczenie malarii w ciąży

Leczenie powinno być rozpoczęte natychmiast po rozpoznaniu. Dobór terapii zależy od gatunku pasożyta, ciężkości choroby i trymestru.

Niepowikłana malaria falciparum

• II i III trymestr: preferowane są terapie skojarzone na bazie artemizyniny (ACT), np. artemeter–lumefantryna. Są skuteczne i bezpieczne.
• I trymestr: tradycyjnie zalecano chininę + klindamycynę. Obecnie WHO dopuszcza stosowanie ACT w I trymestrze, zwłaszcza gdy chinina + klindamycyna są niedostępne, biorąc pod uwagę rosnące dane o bezpieczeństwie ACT. Decyzja powinna być podejmowana indywidualnie.

Niefalciparum (np. P. vivax, P. ovale)

• Ostra faza: chlorochina (tam, gdzie wrażliwość zachowana) albo ACT zgodnie z lokalnymi wytycznymi.
• Eliminacja hipnozoitów (zapobieganie nawrotom): primachina/tafenoquina są przeciwwskazane w ciąży. Leczenie radykalne odracza się do okresu poporodowego (po potwierdzeniu G6PD u matki).

Ciężka/skomplikowana malaria

• Dożylna artesunat w każdym trymestrze – preferowany i skuteczniejszy niż chinina; terapia ratująca życie.
• Ścisłe monitorowanie: glikemia (hipoglikemia!), równowaga płynowa, elektrolity, czynność nerek/wątroby, saturacja, ocena neurologiczna.
• Po stabilizacji – dokończenie leczenia odpowiednim doustnym ACT.
• Opieka położnicza: monitorowanie płodu, zapobieganie i leczenie anemii, profilaktyka drgawek/antybiotykoterapia według wskazań.

Bezpieczeństwo leków a karmienie piersią

• Artemizyniny, chlorochina, meflochina – generalnie zgodne z karmieniem piersią.
• Primachina/tafenoquina – przeciwwskazane w laktacji, jeśli status G6PD u niemowlęcia nie jest znany lub jest niedobór.

Uwaga: dawki i schematy ustala lekarz zgodnie z aktualnymi wytycznymi krajowymi i profilem oporności w danym regionie.

Opieka po epizodzie malarii i w połogu

• Kontrola kliniczna i laboratoryjna (Hb, parazytemia, funkcja narządów) według wskazań.
• Ocena dobrostanu i wzrastania płodu w USG, w razie potrzeby częstsze wizyty.
• Optymalizacja suplementacji żelaza i kwasu foliowego, leczenie anemii.
• Po porodzie, jeśli doszło do P. vivax/ovale, rozważ leczenie radykalne primachiną po potwierdzeniu G6PD u matki (i zgodnie z laktacją/stanem dziecka).
• Niemowlęta matek z malarią wymagają uważnej obserwacji pediatrycznej.

Najczęstsze błędy i mity

• „W ciąży nie można stosować żadnych leków przeciwmalarycznych”. Nieprawda. Istnieją bezpieczne opcje profilaktyki i leczenia (np. ACT w II/III trymestrze, meflochina/ chlorochina).
• „Brak gorączki wyklucza malarię”. Możliwe są postaci skąpoobjawowe lub przemijające gorączki – w ciąży próg podejrzenia musi być niski.
• „Repelenty z DEET są niebezpieczne w ciąży”. Prawidłowo stosowany DEET jest uznawany za bezpieczny.
• „IPTp można łączyć z kotrimoksazolem”. Nie – połączenie zwiększa działania niepożądane i nie daje dodatkowej korzyści.
• „Szczepionka rozwiąże problem w ciąży”. Obecnie licencjonowane szczepionki (np. RTS,S; R21) są ukierunkowane na dzieci; brak szczepionki zalecanej w ciąży. Trwają prace nad szczepionką ciążową (przeciw VAR2CSA).

Checklisty

Jeśli jesteś w ciąży i mieszkasz w rejonie malarii

• Śpij pod moskitierą LLIN każdej nocy
• Używaj repelentów i noś zakrywającą odzież
• Zgłaszaj się na wszystkie wizyty prenatalne – zapytaj o IPTp-SP (od II trymestru)
• Przy gorączce natychmiast wykonaj test w kierunku malarii i rozpocznij leczenie
• Kontroluj anemię, przyjmuj suplementy zgodnie z zaleceniami

Jeśli planujesz podróż do strefy malarii

• Skonsultuj się 4–6 tygodni przed wyjazdem z lekarzem medycyny podróży
• Ustal odpowiednią chemioprofilaktykę (np. meflochina)
• Spakuj moskitierę, repelenty, odzież impregnwaną
• Ustal plan działania na wypadek gorączki (adres najbliższej placówki)
• Rozważ zmianę trasy/terminu, jeśli ryzyko jest wysokie

Najczęstsze pytania (FAQ)

Czy mogę bezpiecznie używać repelentów w ciąży?

Tak. DEET (do 30–50%) i pikarydyna są uznawane za bezpieczne, gdy używane zgodnie z instrukcją. Unikaj aplikacji na uszkodzoną skórę i okolice oczu.

Czy IPTp-SP jest bezpieczny dla mojego dziecka?

Tak, od II trymestru IPTp-SP znacząco redukuje ryzyko malarii łożyskowej i niskiej masy urodzeniowej. Nie powinno się go stosować w I trymestrze ani łączyć z kotrimoksazolem.

Jakie leki przeciwmalaryczne są przeciwwskazane w ciąży?

Doksycyklina, primachina i tafenoquina. Atowakwon–proguanil – z reguły niezalecany (wyjątki indywidualne). ACT są preferowane w II/III trymestrze; w I trymestrze możliwe, jeśli korzyść przewyższa ryzyko.

Miałam P. vivax w ciąży – czy potrzebuję „leczenia radykalnego”?

Tak, ale zwykle odkłada się je do okresu poporodowego (primachina/tafenoquina są przeciwwskazane w ciąży). Przed terapią konieczne jest oznaczenie G6PD.

Czy malaria w ciąży wpływa na karmienie piersią?

Z reguły nie. Większość leków pierwszego wyboru (np. artemizyniny) jest zgodna z laktacją. Primachina/tafenoquina są przeciwwskazane, dopóki status G6PD dziecka nie jest znany.

Źródła i wytyczne

Najważniejsze, aktualizowane wytyczne dotyczące malarii w ciąży publikują WHO oraz krajowe instytucje zdrowia publicznego (np. CDC). Schematy leczenia mogą różnić się regionalnie z uwagi na lokalne wzorce oporności pasożytów. Zawsze kieruj się lokalnymi zaleceniami i konsultacją z lekarzem.

Uwaga: Niniejszy artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje porady medycznej. W ciąży decyzje terapeutyczne należy podejmować wspólnie z lekarzem prowadzącym.